"Descifrar" la heterogeneidad etiopatogénica y revisar la clasificación actual, punto de partida para la medicina de precisión en diabetes tipo 1

Carla Nieto Martínez

28 de noviembre de 2022

MADRID, ESP. "En la diabetes de tipo 1 pueden existir grandes diferencias en cuanto a epidemiología, genética y posibles causas constituyentes, así como en el curso de la enfermedad antes y después del diagnóstico", quedó de manifiesto en la conferencia ¿Podemos hacer medicina de precisión en DM1?[1]

Dra. María José Redondo

La Dra. María José Redondo, directora de Investigación, División de Diabetes y Endocrinología en el Texas Children’s Hospital Baylor College of Medicine, en Houston, Estados Unidos, conferencista del 63º Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología (SEEN), añadió que ahondar en dichas evidencias es la "pista" para implementar estrategias de medicina de precisión.[1]

"Fisiopatológicamente hay distintas formas de diabetes de tipo 1 que deben ser consideradas en el abordaje terapéutico. El objetivo es describir esa heterogeneidad para descubrir la etiopatogenia que subyace a ella, de forma que se puedan definir endotipos y así aplicar la medicina de precisión. Este es el paradigma que siguen la European Diabetes Association (EAD), la American Diabetes Association (ADA) y otros organismos", complementó la especialista.

Asimismo, agregó que se han producido avances significativos en cuanto al conocimiento de algunos factores que explican estas variaciones epidemiológicas y genéticas: "Por ejemplo, los procesos inmunológicos parecen ser diferentes en los niños que desarrollan diabetes de tipo 1 a corta edad cuando se les compara con personas en las que la enfermedad se presenta en etapas más avanzadas de la vida".

También hay factores metabólicos que intervienen en el desarrollo de la diabetes de tipo 1 en adolescentes y adultos "y esta heterogeneidad metabólica es un aspecto muy importante, ya que actualmente usamos solo la glucosa para diagnosticar la diabetes y sobre todo para clasificarla como tipo 1 cuando realmente se deberían estar midiendo otros factores, como el péptido C, ya que se ha visto que personas con niveles elevados de este péptido presentan un proceso que se acerca más a la diabetes de tipo 2 y tienen características atípicas para la diabetes de tipo 1 que se parecen más a la diabetes de tipo 2 (obesidad, mayor edad, falta de factores típicamente genéticos asociados a la diabetes de tipo 1 )", destacó la Dra. Redondo.[2]

Casos que "escapan" de la clasificación oficial

La especialista agregó que estas evidencias instan a hacer una revisión de la clasificación de los distintos tipos de diabetes. "La actual clasificación general distingue diabetes de tipo 1, diabetes de tipo 2, diabetes gestacional, diabetes monogénica (neonatal), diabetes monogénica asociada a fibrosis quística, pancreatogénica, inducida por esteroides y postransplante. Sin embargo, en la clínica se ven casos muy difíciles de diagnosticar y catalogar, como diabetes autoinmune, diabetes de tipo 1 en personas con resistencia a la insulina, anticuerpos positivos de diabetes de tipo 2, por ejemplo, en niños con obesidad (en los que no se sabe si es diabetes de tipo 1 o se trata de diabetes de tipo 2), diabetes inducida por fármacos en casos de resistencia a la insulina, diabetes de tipo 1 autoinmune con péptido C persistente o diabetes monogénica en personas con obesidad".

"Por tanto, la clasificación actual no ayuda a guiar la prevención ni el tratamiento y la heterogeneidad de la patología no es tan clara como nos gustaría, ya que por ejemplo, la resistencia a la insulina afecta a los dos tipos de diabetes, la inflamación existe en ambos casos y los genes que dan defectos de secreción de células beta existen en la diabetes monogénica y probablemente también en la diabetes de tipo 2. De hecho, se puede decir que la diabetes de tipo 2 es como una especie de telón de fondo de muchas diabetes que conocemos hasta ahora y que interactúa con otros factores que le han ocurrido a la persona en concreto", destacó.

"Asimismo, se ha visto que metformina puede mejorar la resistencia a la insulina y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes de tipo1 con obesidad. Por otro lado, la mayoría de pacientes con diabetes de tipo 2 no necesita insulina tras el diagnóstico, excepto los pediátricos y aquellos con anticuerpos positivos que requieren insulina rápidamente. A ello hay que unir la incapacidad de diferenciar entre respondedores y no respondedores a los inmunomoduladores en prevención de diabetes de tipo 1, todo lo cual pone de relieve que existen procesos patogénicos que pueden aparecer en diferentes tipos de diabetes, por lo que la clasificación actual deja fuera casos que no encajan claramente en un solo tipo de la enfermedad, mientras que muchas personas con el mismo diagnóstico en realidad tienen enfermedades muy diferentes", puntualizó.

Índice de masa corporal y otros avances en el diagnóstico de precisión

Por tanto, "encajar" todos estos factores es el paso previo para aplicar la medicina de precisión en la diabetes de tipo 1, un ámbito en el que la Dra. Redondo explicó que se llevan a cabo acciones concretas: "Una de ellas es la determinación del índice de masa corporal, que se ha incorporado a la estrategia de predicción de diabetes que utilizamos en los ensayos clínicos, ya que se sabe que las personas con un índice de masa corporal elevado, junto con otros factores, claramente tienen un riesgo diferente. Asimismo, se ha visto que teplizumab podría funcionar mejor en la prevención de la diabetes de tipo 1 en individuos con anticuerpos anti-islotes y también que las personas que tienen el gen DR4 responden mejor que quienes no lo tienen y también que aquellos con el gen DR3 responden peor".

Otros avances recientes en esta línea consisten en la identificación de tratamientos que pueden retrasar o incluso prevenir el desarrollo de la diabetes de tipo 1 en personas con anticuerpos positivos, así como el desarrollo de algoritmos y modelos para predecir quién desarrollará la enfermedad, pudiendo así poner a su alcance los tratamientos preventivos.

"El objetivo es utilizar toda la información disponible de cada individuo para entender la etiología y la patogénesis de la enfermedad en un momento determinado, sabiendo que se producen cambios a lo largo de la vida y esto es extensible también a otros tipos de diabetes. El siguiente paso es descubrir y probar estrategias terapéuticas centradas en la patogenia con más repercusión clínica en cada paciente y en cada momento determinado", afirmó la Dra. Redondo.

Herramientas tecnológicas y cambio de paradigma

Finalmente, la especialista se refirió a los avances recientes en tecnología de la diabetes, especialmente a los sistemas semicerrados (sensor/bomba), que en su opinión han cambiado radicalmente el control de la enfermedad. "Sin embargo, el objetivo principal es conseguir que la diabetes de tipo 1 se pueda prevenir o revertir en personas que la hayan desarrollado".

Dr. Fernando Gómez Peralta

El Dr. Fernando Gómez Peralta, coordinador electo del Área de Diabetes de la SEEN y jefe de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital General de Segovia, habló de estos avances tecnológicos en su ponencia Tecnología y diabetes: experiencias clínicas, organizada en colaboración con la Sociedad Española de Diabetes (SED).[3]

Según este experto, las herramientas tecnológicas y digitales están cambiando la vida diaria de las personas con esta enfermedad. "La monitorización continua de la glucosa y los nuevos sistemas de bolígrafos y capuchones de insulina conectados han permitido aumentar las ventajas para los usuarios del tratamiento con nuevas insulinas, por ejemplo".

El Dr. Gómez explicó que la mayoría de los sistemas hace posible acceder a los datos completos que describen el control glucémico y el tratamiento recibido, y también compartirlos con los cuidadores, los profesionales y los familiares. "Algunos sistemas integrados de bomba de insulina y sensor disponen de algoritmos de ajuste automático del tratamiento con insulina que han demostrado aumentar en gran medida el tiempo en objetivo de glucosa y reducir los eventos de hipoglucemia".

"En cuanto a la monitorización de la glucosa, existen dispositivos de mayor duración (hasta dos semanas) y precisión que se caracterizan por un uso más sencillo para el paciente, evitando la necesidad de calibración, con las molestas glucemias capilares".

En el caso de la administración de insulina se perfilan algunos modelos de cara al futuro que en opinión del experto, presentan características muy interesantes: "Los sistemas integrados de bomba de insulina y sensor de glucosa de asa cerrada que disponen de algoritmos de ajuste automático, independientes del usuario, son muy eficaces y seguros y mejoran claramente el control glucémico".

"Para los usuarios de inyecciones de insulina, los bolígrafos conectados permiten integrar la información de los niveles dinámicos de la glucosa con las dosis, así como integrar herramientas de soporte al usuario para el ajuste de la insulina", añadió el Dr. Gómez.

Como reto de futuro, el especialista incidió en la importancia de reducir la brecha digital con el fin de aumentar la capacidad y la motivación para acceder a estas opciones. "En los próximos años los sistemas de salud tienen que afrontar un coste importante para que estos sistemas estén al alcance de todos los pacientes y es necesario dotar a los sistemas de más recursos materiales y humanos para que se integren con nuestros Servicios y Unidades de Endocrinología y Diabetes".

La Dra. Redondo y el Dr. Gómez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga a Carla Nieto de Medscape en español en Twitter @carlanmartinez y en LinkedIn.

Para más contenido suscríbase a nuestros boletines y siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....