VIENA, AUT. Expertos de Maastricht, Países Bajos, han actualizado el informe de consenso sobre Helicobacter pylori de 2017, que ahora se denomina Informe de consenso de Maastricht VI/Florencia.[1] El documento fue publicado en agosto de 2022 y sus cambios se abordaron recientemente en la United European Gastroenterology (UEG) Week 2022 que tuvo lugar en Viena, Austria.
La gastritis por Helicobacter pylori es una enfermedad infecciosa
Helicobacter pylori infecta a más de la mitad de la población mundial. Esta enfermedad infecciosa está ahora incluida en la 11.ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, en la que, en principio, se recomienda que todos los pacientes infectados reciban tratamiento.
Helicobacter pylori causa gastritis, independientemente de sus síntomas o complicaciones. Está implicada en el desarrollo de úlceras pépticas, dispepsia y cánceres gástricos (adenocarcinoma y linfoma MALT). También puede estar implicada en algunas anemias por deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B12 y púrpura trombocitopénica idiopática.
Prueba y tratamiento: ¿es esta la estrategia adecuada para la dispepsia no investigada?
Aunque esta estrategia no ha sido aprobada en Francia, debido al bajo costo de las endoscopias digestivas, los expertos recomiendan el uso de la estrategia denominada "prueba y tratamiento" para los pacientes menores de 50 años que presentan síntomas de dispepsia no investigados y que no tienen síntomas de alarma. En los pacientes dispépticos mayores de 50 (45-55) años, en particular los que tienen factores de riesgo coexistentes, se recomienda la endoscopia digestiva alta.
Una prueba diagnóstica no invasiva positiva (estudio serológico, prueba del aliento con urea, pruebas de antígenos en heces) debería impulsar el tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori, sin necesidad de recurrir a la endoscopia.
En lugares donde es baja la prevalencia de Helicobacter pylori, no es necesaria la endoscopia en la investigación inicial de la dispepsia
Los pacientes cuyos síntomas están relacionados con una úlcera péptica o una dispepsia asociada a Helicobacter pylori experimentarán una notable mejoría una vez erradicada la bacteria. Solo los pacientes con persistencia de los síntomas deben remitirse a una endoscopia digestiva. En caso de que el examen endoscópico sea normal y persistan los síntomas de dispepsia a pesar de la erradicación de Helicobacter pylori, se puede establecer un diagnóstico de dispepsia funcional.
La antibioticoterapia empírica debe evitarse en la medida de lo posible
La susceptibilidad a los antibióticos es una consideración clave. Durante mucho tiempo, ha sido necesario realizar difíciles cultivos bacteriológicos que solo estaban disponibles en un número limitado de centros expertos.
Hoy en día, se pueden utilizar técnicas de biología molecular sencillas y rápidas, disponibles en la mayoría de los laboratorios de bacteriología, para evaluar de forma fiable la resistencia de Helicobacter pylori a macrólidos, quinolonas, rifampicina y tetraciclina (mediante la detección de mutaciones genéticas de la cepa resistente a antibióticos).
En vista de la disponibilidad actual de estas técnicas de biología molecular, los expertos de Maastricht recomiendan encarecidamente que se realicen pruebas con cepas de Helicobacter pylori para poder proponer la antibioticoterapia como primera línea de tratamiento y evitar en lo posible el uso empírico de antibióticos.
La erradicación debe seguir comprobándose al menos un mes después de finalizar el tratamiento. Para ello, el paciente no debe tomar inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los 14 días anteriores a la prueba de erradicación.
El tratamiento depende de aplicarse según el nivel de resistencia a los macrólidos en la región o el país en cuestión
La versión 2022 de las recomendaciones de Maastricht ha establecido los datos para decidir el tratamiento de primera línea. Si no se puede analizar la cepa, la estrategia de tratamiento depende del nivel de resistencia a los macrólidos en la región o el país en cuestión. Así, por ejemplo, en las regiones en las que la resistencia a los macrólidos es superior a 15%, como en Francia que es de 20%, se recomienda una farmacoterapia cuádruple a base de bismuto como tratamiento de primera línea. Este tratamiento consiste en omeprazol, sal de bismuto, tetraciclina y metronidazol.
Si bien la mayoría de los estudios han demostrado que el tratamiento puede ser tan breve como 10 días, los expertos recomiendan 14 días de tratamiento.
Cuando se requiere una farmacoterapia cuádruple sin bismuto, se recomienda un tratamiento concomitante de 14 días de duración que combine un inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina, claritromicina y metronidazol.
Si uno de estos dos tratamientos de primera línea no tiene éxito, la opción no seleccionada inicialmente debería prescribirse como tratamiento de segunda línea. Como alternativa, podría proponerse un tratamiento a base de quinolonas.
Más allá de estas dos líneas de tratamiento, es esencial realizar un análisis de susceptibilidad a los antibióticos para elegir un tratamiento a base de quinolona o rifampicina. Las recomendaciones deberán ser aprobadas y adaptadas a cada región.
Erradicación de Helicobacter pylori y cáncer
Helicobacter pylori es la principal causa de carcinogénesis gástrica. Para los pacientes con linfoma gástrico MALT circunscrito y de bajo grado, la farmacoterapia de erradicación de Helicobacter pylori está indicada como tratamiento de primera línea, aun cuando no se pueda documentar la infección y las pruebas de diagnóstico sean negativas.
En lo que respecta al adenocarcinoma, la situación es más compleja. En efecto, Helicobacter pylori produce progresivamente gastritis atrófica grave y metaplasia intestinal que puede volverse displásica y evolucionar hacia un adenocarcinoma.
Sin embargo, una vez que el paciente ha alcanzado la fase de gastritis atrófica grave, los beneficios de la erradicación son dudosos, ya que las lesiones rara vez son reversibles. Por lo tanto, los expertos subrayan que, aunque el beneficio de erradicar Helicobacter pylori para prevenir el cáncer se aplica a todos los adultos, el beneficio disminuye con la edad y la progresión de las lesiones de la mucosa gástrica.
Estudios de intervención realizados en Asia han demostrado el beneficio de erradicar Helicobacter pylori tras el tratamiento del cáncer gástrico para prevenir la aparición de un segundo cáncer metacrónico.
¿Deberían promoverse campañas de cribado de la infección por Helicobacter pylori para prevenir el cáncer gástrico del mismo modo que se hace con el cáncer intestinal? La respuesta no está clara y depende de la incidencia local del cáncer gástrico. Es importante no descuidar el impacto potencial de la antibioticoterapia a gran escala en el aumento de la resistencia a los antibióticos.
No obstante, los expertos han reafirmado que las campañas de cribado de "prueba y tratamiento" han sido rentables en países donde la incidencia del cáncer gástrico es media o alta.
El impacto de Helicobacter pylori y sus tratamientos en la microbiota
Los pediatras no recomiendan la erradicación sistemática de Helicobacter pylori en los niños, debido al impacto que puede tener en la presentación de determinados trastornos, especialmente las alergias, a través del efecto de los antibióticos en la microbiota intestinal.
Se destaca el papel perjudicial de los ciclos repetidos de antibióticos en la infancia sobre la resistencia de las cepas de Helicobacter pylori en la edad adulta. Esto es especialmente cierto, sobre todo en Francia, en lo que respecta a la resistencia a los macrólidos.
Los probióticos pueden reducir los efectos secundarios de los antibióticos (por ejemplo, la diarrea) y, por tanto, mejorar las tasas de erradicación al promover un mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
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Citar este artículo: Actualizaciones del consenso 2022 sobre Helicobacter pylori - Medscape - 22 de nov de 2022.
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