Dr. Manuel Márquez Martínez
STOP-ACEi: ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de la retirada del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueante del receptor de angiotensina en la enfermedad renal avanzada
Los fármacos que inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona (RAS) como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes del receptor angiotensina (ARA), son pilares en el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal crónica, estos fármacos no solo disminuyen o controlan la hipertensión, también reducen los niveles de proteinuria (comparados con otros antihipertensivos) al generar una disminución en la presión intraglomerular, efecto mediado por la dilatación de la arteriola eferente y disminuyen la caída en la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe). Sin embargo, uno de los efectos adversos asociados con estos fármacos es una caída leve a moderada de la tasa de filtrado glomerular e hiperpotasemia, esta última más prevalente a menor tasa de filtrado glomerular estimada. Complicaciones que llevan a la suspensión del uso de estos en pacientes con estadios avanzados de enfermedad renal crónica (TFGe < 30 ml/min) en un intento de elevar la tasa de filtración y evitar que el paciente necesite terapia de reemplazo renal.[1]
Para evaluar el efecto del uso o suspensión de estos fármacos en pacientes con enfermedad renal crónica se diseñó el estudio STOP ACEi, ensayo multicéntrico, abierto, llevado a cabo en Reino Unido. Se incluyó a pacientes con una caída en la tasa de filtrado glomerular estimada de más de 2 ml/min en los dos años previos al ingreso del estudio, y el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor angiotensina por más de 6 meses. La meta de presión arterial en ambos grupos fue <140/90 mm Hg. El seguimiento de los pacientes fue cada 3 meses por 3 años, el criterio de valoración principal del estudio fue evaluar el nivel de la tasa de filtrado glomerular estimada a los 3 años de la aleatorización. De los objetivos secundarios destacan el tiempo al inicio de enfermedad renal terminal (ERCT), inicio de terapia de reemplazo renal y nivel de proteinuria al término del estudio, calidad de vida y capacidad de ejercicio.
Los grupos estuvieron bien equilibrados en sus características basales por edad, tasa de filtrado glomerular estimada (<15 o > 15 ml/min) y proteinuria (115 mg/mmol). Hubo un poco más de participantes de género masculino en ambos grupos.
A 3 años, los pacientes que continuaron con inhibidor del eje renina-angiotensina-aldosterona su tasa de filtrado glomerular estimada fue de 12,6 ml/min (±0,7 ml/min) y en el grupo control fue de 13,3 ml/min (±0,6 ml/min; diferencia de −0,7; IC 95%: −2,5 a 1,0; p = 0,42). Por lo tanto, sin diferencias significativas entre ambos grupos.
A los 3 años, 128 de 206 pacientes (62%) en el grupo de control y 115 de 205 pacientes (56%) en el grupo que continuó con inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona habían presentado enfermedad renal terminal o inicio de terapia de reemplazo renal (hazard ratio ajustado: 1,28; IC 95%: 0,99 a 1,65).
En los pacientes asignados al grupo de suspensión de inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona no hubo un aumento clínicamente relevante en la tasa de filtrado glomerular estimada al momento de suspender el fármaco.
Los eventos adversos fueron similares en el grupo de suspensión y el grupo de continuación con respecto a los eventos cardiovasculares (108 frente a 88) y muertes (20 frente a 22).
Al final del estudio el valor de proteinuria fue de 1.699 (±274) en el grupo de control y de 1.708 (±195) en el grupo que continuó los fármacos.
En los primeros 15 meses del ensayo, los valores de presión arterial tanto sistólica como diastólica fueron más altos en el grupo de suspensión que en el grupo de continuación; posteriormente fueron similares, al igual que la cantidad de antihipertensivos prescritos.
Asimismo, la distancia media de mínimos cuadrados recorrida durante una prueba de caminata de 6 minutos no mostró diferencias significativas entre ambos (394±19 m en el grupo de suspensión y 412±9 m en el grupo de continuación; diferencia media ajustada estimada: −18 m; IC 95%: −57 a 22).
Los datos de ensayos anteriores habían sido inconsistentes con respecto a si el uso de inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona es nefroprotector en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.
Los resultados de este estudio no respaldan la hipótesis de que suspender los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y progresiva mejoraría la función renal, la calidad de vida o la capacidad de ejercicio.
| Lo más importante Este estudio demostró que no existe ninguna mejoría la función renal en los pacientes que suspenden los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona, por lo que el interrumpirlos puede evitar los beneficios asociados al uso de estos en pacientes con una indicación adecuada (cómo pacientes con historia de infarto al miocardio o insuficiencia cardiaca). Estos hallazgos merecen ser replicados en estudios con otra población y mayor número de pacientes. |
Bhandari S, Mehta S, Khwaja A, Cleland JGF, y cols.; STOP ACEi Trial Investigators. Renin–Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 3 Nov 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2210639. PMID: 36326117. Fuente
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Citar este artículo: Lo mejor de Kidney Week 2022 - Medscape - 28 de nov de 2022.
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