La pregunta de hace décadas sobre si deben usarse esteroides en lactantes que se someten a cirugía cardiaca para reducir la inflamación del bypass cardiopulmonar sigue sin respuesta, a pesar del peso del ensayo de cirugía cardiaca pediátrica más grande hasta la fecha.[1]
Los resultados del ensayo STRESS, que contó con 1.200 lactantes menores de un año de edad, muestran que la metilprednisolona perioperatoria no redujo la probabilidad de una combinación clasificada de resultados que incluyen muerte quirúrgica, trasplante de corazón y otras 13 complicaciones importantes, en comparación con placebo después del ajuste de covariables (odds ratio ajustada [ORa]: 0,86; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,71 a 1,05).
No se encontraron diferencias en los componentes de desenlace principal de la mortalidad operatoria (2% del grupo de metilprednisolona frente a 2,8% del grupo placebo), del compuesto de mortalidad y complicaciones mayores (17,2% frente a 20,3%) ni de la ventilación mecánica prolongada (6,8% frente a 8,5%).
Los lactantes que recibieron metilprednisolona también tenían más probabilidades de tener niveles altos de glucosa en la sangre, una conocida respuesta al estrés de la cirugía, con 19% que requirió insulina posoperatoria frente a 6,7% con placebo (p < 0,001), según los resultados publicados el 6 de noviembre en The New England Journal of Medicine.[2]
Sin embargo, en un análisis secundario, la metilprednisolona redujo la probabilidad del criterio principal de desenlace cuando se analizó sin ajuste de covariables (OR: 0,82; IC 95%: 0,67 a 1,00) y fue una "ganancia" para los lactantes en un análisis de proporción de ganancias con pacientes pareados (1,15; IC 95%: 1,00 a 1,32).
Las probabilidades de tener una hemorragia que requiriera reoperación también fueron significativamente menores en el grupo de esteroides (7 frente a 21 eventos; ORa: 0,34; p = 0,016).
"Hay muchas señales que sugieren un pequeño beneficio de los esteroides, por lo que, al hablar con nuestros cirujanos, sugerí que siguiéramos usándolos", dijo a Medscape Noticias Médicas el investigador principal, Dr. Kevin D. Hill, del Duke Pediatric and Congenital Heart Center en Durham, Estados Unidos.
"Pero sí creo que existe la posibilidad de usarlos de una manera más específica para los pacientes que tienen más potencial de beneficio y menos potencial de efectos secundarios", agregó.
Los análisis de subgrupos sugirieron un beneficio relativamente mayor para los lactantes sometidos a operaciones menos complejas (STAT 1-3 en una escala de 5 puntos), aquellos con tiempos de circulación extracorpórea más prolongados y aquellos que nacieron prematuros.
Escasez de evidencia
"Nos encanta ver un ensayo en el que los tratamientos simplemente dan en el blanco y aportan algo que podamos hacer por nuestros pacientes que marque una gran diferencia. Desafortunadamente, este no es el caso aquí", comentó a Medscape Noticias Médicas el Dr. Larry A. Allen, de la University of Colorado, Aurora, Estados Unidos.
"Este es uno de esos ensayos que tienden hacia la dirección correcta, pero no es estadísticamente significativo, por lo que el resultado es que puede haber un pequeño beneficio, no es grande y probablemente no cause mucho daño", prosiguió. "Así que nos queda decir que la práctica actual probablemente sea razonable".
Al presentar los hallazgos en el Congreso Anual de la American Heart Association (AHA) de 2022, el Dr. Hill señaló que estudios anteriores de corticosteroides perioperatorios en niños sugirieron un beneficio en la mortalidad, mientras que un metanálisis reciente no informó diferencias en los resultados además de un mejor balance de líquidos a las 24 y 36 horas, pero tuvo poco poder con solo 768 niños matriculados durante cuatro décadas.[1,3]
No sorprende que 52% de los recién nacidos que se someten a cirugía cardiaca reciban esteroides y 48% no, apuntó.
STRESS fue un ensayo pragmático que reclutó a niños menores de 1 año sometidos a cirugía cardiaca electiva con derivación cardiopulmonar en 24 sitios en la base de datos de Cirugía Congénita de la Society of Thoracic Surgeons. También se creó una base de datos auxiliar para realizar un seguimiento de los resultados.
Un total de 1.263 pacientes fueron asignados al azar a recibir 30 mg/kg de metilprednisolona o placebo, de los cuales 1.200 recibieron el tratamiento del estudio. La mediana de edad fue de 126 días y las tres cuartas partes eran blancos.
"Nuestro diseño pragmático de 'ensayo dentro de un registro' fue un éxito con un costo total de aproximadamente $3 millones de dólares o $2.400 por paciente, que es sustancialmente más bajo que cualquier ensayo tradicional", señaló el Dr. Hill.
El futuro de los ensayos pediátricos
La comentarista invitada, Dra. Stephanie Fuller, del Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Estados Unidos, indicó que el ensayo se llevó a cabo durante seis años en 24 centros y que "los costos estimados fueron inferiores a $3 millones de dólares y se estima que el costo de un ensayo convencional similar a este sería de aproximadamente $13 millones. Este es realmente el futuro de los ensayos pediátricos cardiovasculares".
El Dr. Patrick O'Gara, del Brigham and Women's Hospital, en Boston, Estados Unidos, y comoderador de la última sesión, dijo en una entrevista que "una de las cosas más importantes fue la demostración de que en realidad podemos hacer un ensayo aleatorizado en un formato basado en registros y avanzar en el campo de los ensayos pragmáticos que respondan a estas importantes preguntas clínicas".
En cuanto a cómo se interpretarán los resultados, "creo que se reducirá a preferencias personales, como ocurre con muchas de estas cosas".
La Dra. Alistair Phillips, del Cleveland Clinic Miller Family Heart and Vascular Institute, Ohio, dijo a Medscape Noticias Médicas que STRESS es un "estudio importante y muy bien realizado, cuyo principal problema es la heterogeneidad de la población y la variabilidad de la atención de una institución a otra, desde técnicas de anestesia hasta técnicas de perfusión, y desde técnicas de manejo de sangre hasta el manejo médico posoperatorio". Se justifica realizar más estudios para observar poblaciones específicas".
El estudio fue financiado por los Centers for Advancing Translational Sciences y el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development . El Dr. Hill ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: Digital Vision/Getty Images
Medscape Noticias Médicas © 2022
Citar este artículo: Los esteroides no brindan beneficios claros en la cirugía cardiaca infantil - Medscape - 16 de nov de 2022.
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