La gota es una enfermedad caracterizada por el depósito de cristales de urato en las articulaciones, causando una respuesta inflamatoria que resulta en artritis. El tratamiento a largo plazo se enfoca a reducir los niveles de ácido úrico sérico, evitando así su deposición en las articulaciones. Un tratamiento aprobado para la gota es pegloticasa, que disminuye el ácido úrico sérico al convertirlo en alantoína, una sustancia soluble que puede ser excretada por los riñones. Sin embargo, los pacientes que reciben pegloticasa pueden desarrollar anticuerpos contra el fármaco, limitando su efectividad a largo plazo.
Debido a su papel como terapia de última línea se han buscado formas de evitar la pérdida de efectividad de pegloticasa combinándola con terapias inmunomoduladoras. Un ensayo clínico realizado por investigadores estadounidenses aleatorizó a pacientes con gota a recibir mofetil micofenolato o placebo antes de pegloticasa.[1]
Los pacientes que recibieron inmunoterapia alcanzaron con mayor frecuencia niveles de ácido úrico sérico ≤ 6 mg/dl (86%), en comparación con el grupo placebo (40%), asimismo, aquellos en el grupo de micofenolato tuvieron una menor proporción de eventos adversos asociados a la infusión de pegloticasa (30% frente a 0%). De manera similar, una revisión sistemática encontró que las tasas de respuesta a pegloticasa eran mayores en pacientes que recibieron metotrexato, leflunomida o azatioprina, comparados con los que solo recibieron pegloticasa.[2] A pesar de esto, los estudios y revisiones incluyen pocos pacientes, por lo que no existía un ensayo clínico lo suficientemente grande para responder esta cuestión de manera definitiva.
El estudio MIRROR RCT es un ensayo de fase 4, multicéntrico, aleatorizado, con enmascaramiento doble, controlado con placebo, donde se comparó la respuesta al tratamiento con pegloticasa más metotrexato en comparación con pegloticasa más placebo en pacientes con gota.[3 ]Se incluyó a pacientes adultos de 42 centros en Estados Unidos con niveles de ácido úrico sérico ≥ 7 mg/dl, gota resistente a las terapias convencionales y síntomas persistentes.
Se excluyó a embarazadas, infectados de manera crónica o aguda, pacientes con enfermedad renal crónica, deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa, enfermedades cardiovasculares importantes y aquellos que utilizaban terapia inmunosupresora crónica. Asimismo a aquellos con contraindicaciones o intolerancia a metotrexato.
Los pacientes suspendieron su tratamiento hipouricemiante al menos 7 días antes de iniciar la terapia con pegloticasa y metotrexato o placebo; recibieron metotrexato (15 mg/semana) o placebo por 52 semanas, además de tratamiento profiláctico para brotes de gota.
Se administró pegloticasa de manera bisemanal hasta la semana 50, con premedicación con esteroides y antihistamínicos previo a la infusión. Cuando los pacientes tenían ácido úrico sérico por encima de 6 mg/dl en 2 visitas consecutivas después del tratamiento se excluyeron del tratamiento y permanecieron bajo observación. Después de 52 semanas retomaron su terapéutica usual y tuvieron seguimiento a los 3 y 6 meses.
El criterio de valoración principal fue la proporción de pacientes con ácido úrico sérico < 6 mg/dl en 80% de las visitas. Los criterios de valoración secundarios incluyeron respuesta a los 12 meses, resolución de al menos un tofo a la semana 52 y cambios en el cuestionario de evaluación de salud (HAQ).
Se reclutó a 152 pacientes que recibieron pegloticasa y metotrexato (n = 100) o pegloticasa y placebo (n = 52), siendo la mayoría hombres (88,8%) con una edad media de 54,7 años (± 12,6 años); 75,7% presentaba tofos y todos tenían al menos una agudización de gota en el último año. Posteriormente 96 pacientes en el grupo de metotrexato y 49 en el grupo de placebo recibieron al menos una infusión de pegloticasa.
En los pacientes del grupo de metotrexato 71% alcanzó el criterio de respuesta al sexto mes, en comparación con 38,5% en el grupo de placebo (diferencia entre grupos: 32,3%; IC 95%: 16,3 a 48,3%; p < 0,0001). La disminución de ácido úrico sérico fue mayor en el grupo de metotrexato en comparación con el grupo placebo, con una diferencia entre los grupos de -2,43 mg/dl (IC 95%: -3,58 a -1,27; p < 0,0001).
Los pacientes que presentaron nuevos anticuerpos contra pegloticasa fueron 23,2% en el grupo de metotrexato y 50,0% en el grupo de placebo. La presencia de anticuerpos contra pegloticasa se asoció a menores concentraciones de este fármaco en sangre y a menores tasas de respuesta.
De los pacientes que recibieron una dosis de metotrexato y pegloticasa, 43,9% experimentó un efecto adverso, en comparación con 39,2% en el grupo de placebo, siendo la exacerbación de gota el más común en ambos grupos. Los eventos adversos significativos, que llevaron a suspender la terapéutica, ocurrieron en 7,3% de los pacientes en el grupo de metotrexato y en 18,4% en el grupo de placebo. Las reacciones de la infusión también fueron menos comunes en el grupo de metotrexato (3,1% más una reacción anafiláctica) en comparación con el grupo de placebo (30,6%).
Los autores concluyen que la combinación de metotrexato con pegloticasa mostró superioridad en comparación con placebo, tanto en la tasa de respuesta como en un menor número de reacciones transfusionales. Como limitaciones de este estudio se menciona que no se incluyó una terapia multimodal con pegloticasa en combinación con otros hipouricemiantes orales ni se determinó la duración óptima de la combinación de metotrexato con pegloticasa.
Otro punto importante es la opción de terapia inmunomoduladora en pacientes que tienen contraindicación para el uso de metotrexato. Sin embargo, concluyen que en pacientes que utilizan este fármaco la efectividad y seguridad de la pegloticasa es significativamente mayor.
Punto clínico
Este estudio es ampliamente relevante en el tratamiento de los pacientes con gota resistente a los tratamientos convencionales. Cualquier paciente que necesite pegloticasa debería tener estrategias para maximizar la efectividad de este tratamiento, por lo que la combinación con inmunomoduladores parece una opción atractiva respaldada por la evidencia más actual y debería formar parte de la práctica estándar.
Estudios posteriores podrán mostrar la efectividad de la pegloticasa con metotrexato en combinación con otros hipouricemiantes orales, así como la efectividad de otros inmunomoduladores distintos a metotrexato. Mientras tanto, si nuestros pacientes requieren pegloticasa y no tienen contraindicación para recibir metotrexato debemos utilizar esta combinación siempre que sea posible.
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Citar este artículo: Pegloticasa en combinación con metotrexato en pacientes con gota resistente a tratamiento - Medscape - 21 de nov de 2022.
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