Evaluar la fragilidad, clave para evitar la futilidad del implante valvular aórtico transcatéter

BUENOS AIRES, ARG. La fragilidad y no la edad avanzada per se es uno de los principales factores a considerar para predecir la futilidad del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), lo que requiere ampliar la mirada más allá del corazón y valorar al paciente de manera integral, plantea una nueva guía de consenso de valvulopatías de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) anticipada en varias sesiones del 48° Congreso Argentino de Cardiología (SAC) de 2022, celebrado en Buenos Aires del 20 al 22 de octubre.

Con la expansión de implante valvular aórtico transcatéter y su posicionamiento como una alternativa menos invasiva a la cirugía de reemplazo valvular aórtico en pacientes con estenosis valvular aórtica sintomática también creció la preocupación por asegurar que no se realice la intervención en pacientes que no obtendrán beneficios palpables o sostenibles, ya sea porque mueren en poco tiempo, porque no muestran mejora funcional, clínica o de calidad de vida o porque agravan su estado, un concepto conocido como "futilidad" y que sería aplicable a 20% a 30% de los procedimientos.

"La patología cardiaca sin tratamiento aumenta la mortalidad del paciente adulto mayor, pero debemos evaluar el riesgo de cualquier intervención considerando su vulnerabilidad biológica y estratificando la fragilidad para optar por el tratamiento más adecuado que minimiza las complicaciones y evita altos costos inadecuados", señaló en un comunicado de la Sociedad Argentina de Cardiología uno de los autores del documento, Dr. Vadim Kotowicz, jefe de Cirugía Cardiovascular del Hospital Italiano de Buenos Aires.

"A todos los que hacemos intervenciones nos gusta intervenir. Es más fácil decir a un paciente y a su familia que haremos algo a decir que no. Pero si el paciente no tiene reserva geriátrica para poder afrontar el procedimiento y hay más probabilidad de que la intervención empeore su situación, aunque sea una decisión compleja, hay que tomarla", comentó a Medscape en español otra autora de la guía la Dra. Carla Agatiello, cardióloga intervencionista del Hospital Italiano de Buenos Aires, coordinadora de una mesa que abordó la temática.

"Evaluar cada caso con un equipo y realizar las intervenciones solo cuando están indicadas", señaló la Dra. Agatiello.^[1]

El Dr. Victorio Carosella, cardiólogo, coordinador de investigaciones del Instituto Cardiovascular San Isidro (ICSI), Sanatorio Las Lomas, en San isidro, Provincia de Buenos Aires, y otro autor de la guía, comentó a Medscape en español: "Si definimos que el paciente no se debe intervenir, cuando se los transmitimos a él y a la familia parecería que lo estamos condenando y no es así. Por eso es muy importante tomarse el tiempo para hacer una evaluación de riesgo y disponer de herramientas objetivas de evaluación y de números propios y locales. Es mejor tener al padre uno o dos años, pero que siga siendo el padre y no que evolucione semanas intubado en una unidad de cuidados intensivos después de un procedimiento que quizá nunca debió haberse realizado y que finalmente termine en óbito", puntualizó.

El punto de no retorno

La nueva guía de consenso, que será publicada en la Revista Argentina de Cardiología, propone que para estratificar el riesgo del procedimiento valvular transcatéter y predecir su eventual futilidad hay que tomar en cuenta distintos parámetros, entre los que se encuentran los puntajes de riesgo de mortalidad a 30 días, "aunque tienen múltiples limitaciones y complementan, no reemplazan, el criterio clínico", señaló el Dr. Carosella, investigador principal del Sistema Argentino de Evaluación del Riesgo Operatorio en/para Cirugía Cardiaca ArgenSCORE y del LATAMScore, en vía de realización.

También se debe considerar si hay compromiso de órgano o sistema mayor que no sea reversible con el procedimiento, como fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 20% con estenosis aórtica de bajo flujo con bajo gradiente, hipertensión pulmonar grave, disfunción pulmonar grave o enfermedad de Alzheimer, demencia y otras patologías del sistema nervioso central.

"Pero uno de los principales predictores de futilidad es la fragilidad, que siempre debe ser evaluada de manera objetiva en sus cuatro grandes parámetros o territorios: movilidad, cognición, estado nutricional y desempeño de actividades cotidianas", señaló el Dr. Carosella.

"Comúnmente la fragilidad ha sido ignorada o subestimada por los cardiólogos. Pero hay que tener en cuenta el círculo de la vida. Desde la infancia, frente a distintas situaciones de estrés, el organismo restablece el equilibrio u homeostasis. Pero con el correr de los años ese punto de equilibrio está cada vez más bajo. Es como si fueran los dientes de un serrucho. Y cuando se supera determinada edad puede haber fragilidad subclínica. En esos casos, si no se detecta o corrige, después del estrés asociado a una intervención, como podría ser un implante valvular aórtico transcatéter, el paciente no logra compensar y llega a un punto de no retorno", alertó.

¿Cómo valorar el estado de fragilidad?

El nuevo documento plantea que existen variables geriátricas asociadas a una pobre evolución para la intervención valvular en pacientes con estenosis aórtica, por lo que recomienda que la evaluación del riesgo geriátrico sea realizada por un equipo de especialistas integrados a grupos de trabajo en enfermedades valvulares. Ante la imposibilidad de contar con un médico geriatra capacitado recomienda el entrenamiento de cardiólogos clínicos que integran esos equipos para que realicen las pruebas de valoración del estado de fragilidad.

"La incidencia de la fragilidad aumenta día a día en nuestra práctica clínica y es un desafío que debemos confrontar. Debemos aprender de los gerontólogos y empezar a evaluar la fragilidad de manera objetiva y clasificarla en grados de fragilidad (ausencia, leve, moderada o grave)", tuiteó el Dr. Carosella.

Tres pruebas o escalas alcanzan para ayudar a ese propósito, según propone la guía: Essential Frailty Toolset o "puntaje simple de Afilalo", propuesta en 2017 por su grupo de investigadores liderado por el Dr. Jonathan Afilalo, que considera el tiempo empleado en levantarse cinco veces de una silla, deterioro cognitivo evaluado por el Mini Examen del Estado Mental de Folstein o prueba de detección cognitiva breve (Mini-Cog) y las concentraciones sanguíneas de hemoglobina y albúmina.^[2]

Otro es el Modelo Fried Adaptado, que incluye una evaluación de las actividades básicas de la vida diaria (índice de Katz), un cuestionario cognitivo, una prueba de caminata y una medición de la fuerza de agarre de la mano; y la escala de fragilidad de Edmonton, que toma en cuenta varios dominios, como cognitivo, soporte social, independencia funcional, nutrición y continencia.

"Toman tiempo, pero lo ideal es hacer las tres, porque lo que no detecta uno lo captura otro", manifestó el Dr. Carosella.

El cardiólogo destacó que los estudios muestran que la dependencia cognitiva influye más que el deterioro físico en la mala evolución después del implante valvular aórtico transcatéter y que preservar la función cognitiva es un factor protector: por cada punto de aumento en el Mini Examen del Estado Mental de Folstein disminuye 16% la probabilidad de mal resultado del procedimiento.^[3]

Situación dinámica que puede ser reversible

Pero la foto no necesariamente refleja el final de la película. Los expertos señalaron que la situación de fragilidad puede ser dinámica y parcialmente reversible, lo que permite que pacientes para quienes el procedimiento era "prohibitivo" o de "alto riesgo" puedan pasar en seis meses a una situación de "alto" o "mediano riesgo", respectivamente, mejorando el pronóstico.

"Hay pacientes a los que inicialmente se recomienda no intervenir porque tienen una afección médica que eleva marcadamente el riesgo del procedimiento, pero si se logra sacar al paciente de ese estado de fragilidad se le puede intervenir; siempre hay que centrarse en esa persona, los médicos tenemos que pensar en la mejor opción", señaló el Dr. Mariano Falconi, director de la especialidad en cardiología del Instituto Universitario del Hospital Italiano (IUHI), en Buenos Aires, que también participó de una mesa del congreso.

Una estrategia es la llamada "prehabilitación", que incluye pautas de ejercicios y de suplementación nutricional para mejorar la capacidad respiratoria y mitigar la sarcopenia, reduciendo el grado de fragilidad y aumentando la aptitud para enfrentar el estrés del procedimiento, manifestó el Dr. Carosella. Dos ensayos clínicos en marcha, PERFORM-TAVR y TAVR-Prehab, buscan documentar el impacto de estas intervenciones previas al reemplazo valvular transcatéter sobre la evolución posterior.

Otra alternativa en pacientes frágiles graves no operables (p. ej., por una hemorragia digestiva) es usar una valvuloplastia aórtica con balón como puente al procedimiento valvular, ya sea una cirugía cardiaca o un reemplazo valvular transcatéter, señaló la Dra. Agatiello. "En el curso de seis meses 60% de los pacientes mejora su estado geriátrico y se le puede volver a evaluar para la intervención", puntualizó.^[4]

En un resumen de puntos importantes para interpretar, utilizar e integrar la evidencia, el Dr. Alejandro Hita, director del Instituto de Cardiología, Cateterismo Terapéutico y Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario Austral, en Pilar, Provincia de Buenos Aires, insistió que en la evaluación del paciente candidato a implante valvular aórtico transcatéter, "baja edad no significa bajo riesgo" y que se debe analizar bien la expectativa de vida y la calidad de vida. "La futilidad en un extremo y la durabilidad en otro son variables determinantes en la toma de decisiones. Y para resolver ese problema hay que tener equipos especializados (heart teams)".

Los doctores Agatiello, Kotowicz, Carosella, Falconi e Hita han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime

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Citar este artículo: Evaluar la fragilidad, clave para evitar la futilidad del implante valvular aórtico transcatéter - Medscape - 15 de nov de 2022.