COMENTARIO

Pirfenidona como tratamiento en enfermedad pulmonar intersticial asociada con artritis reumatoide, primeros datos de efectividad

Dr. F. Javier Merayo Chalico 

Conflictos de interés

10 de noviembre de 2022

La artritis reumatoide es la enfermedad del tejido conectivo más prevalente, con una serie de manifestaciones sistémicas que puede causar importante morbilidad y discapacidad. Uno de los sitios frecuentemente afectados, con una importante repercusión en los pacientes, es el sistema respiratorio. La enfermedad pulmonar intersticial es la causa de mortalidad y morbilidad respiratoria más importante en pacientes con artritis reumatoide. La prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide ha sido reportada en 7,7% a 67% de los pacientes con artritis reumatoide.[1]

El patrón intersticial usual es el más frecuentemente encontrado por tomografía en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide. Aunque nuevos avances en el tratamiento han mejorado el control de la afección articular en artritis reumatoide, hasta el momento no existe una terapéutica específica para la enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide. Pirfenidona es un tratamiento antifibrótico aprobado para el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática. Sin embargo, la información sobre el uso de pirfenidona en enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide es escasa.

Un grupo internacional de investigadores diseñó un ensayo clínico con el fin de evaluar la seguridad y efectividad de pirfenidona en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide.[2] Este fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo, de fase 2. Se incluyeron pacientes adultos con artritis reumatoide según los criterios del ACR-EULAR 2010 y enfermedad pulmonar intersticial reumatoide diagnosticada por tomografía computarizada de alta resolución y en caso de estar disponible, biopsia de pulmón.

Se incluyeron pacientes con un porcentaje de capacidad vital forzada de 40% o más, un porcentaje de capacidad de difusión de monóxido de carbono de 30% o más y un cambio de menos de 10% en la capacidad vital forzada prebroncodilatador de la primera a la segunda visita. Los pacientes que recibieron un tratamiento inmunosupresor o tuvieron un cambio en su tratamiento de base para el manejo de manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide en los últimos tres meses fueron excluidos. Se excluyó también a pacientes con síndrome de sobreposición y a pacientes con manifestaciones pulmonares distintas a la enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide.

Se aleatorizó a los pacientes a recibir pirfenidona o placebo por 52 semanas. Los pacientes realizaron espirometrías y cuestionarios de calidad de vida en múltiples visitas a lo largo del seguimiento. Se obtuvo tomografía computarizada de alta resolución al inicio y al final del estudio. El desenlace primario fue un compuesto de un descenso de 10% o más de la capacidad vital forzada o deceso. Desenlaces secundarios incluyeron un cambio en la capacidad vital forzada, progresión de la enfermedad por capacidad vital forzada o capacidad de difusión de monóxido de carbono y progresión de la disnea.

El estudio fue suspendido previo al reclutamiento planeado de 270 pacientes debido a la pandemia de COVID-19. Se incluyeron 123 pacientes, 63 (51%) fueron asignados al grupo de pirfenidona y 60 (49%) al grupo placebo. Se midieron los desenlaces en la población con intención a tratar. No se encontró una diferencia significativa en el desenlace primario compuesto, con una incidencia de 11% de los pacientes en el grupo de pirfenidona y de 15% en el grupo placebo (p = 0,48). Los pacientes en el grupo de pirfenidona tuvieron un menor decremento en su capacidad vital forzada en las 52 semanas, en comparación con el grupo placebo (-66 ml frente a -146 ml; p = 0,0082).

En pacientes con patrón intersticial usual por tomografía computarizada de alta resolución el efecto de pirfenidona en la capacidad vital forzada fue más notorio al compararse con placebo (-43 ml frente a -169 ml; p = 0,0014). Los grupos de estudio fueron similares en su disminución de la capacidad vital forzada de 10% o más (8% en el grupo de pirfenidona contra 12% en el grupo placebo: p = 0,32), la progresión de la enfermedad (25% en el grupo de pirfenidona frente a 32% en el grupo placebo: p = 0,35). Asimismo, no hubo diferencia en hospitalizaciones, exacerbaciones respiratorias, mortalidad ni puntajes de disnea.

En el análisis por tratamiento recibido se reportaron eventos adversos en 100% de los pacientes en el grupo de pirfenidona y en 94% de los pacientes en el grupo placebo. Los pacientes tuvieron que suspender el fármaco en 24% de los casos en los que recibieron pirfenidona y 10% en el grupo placebo (p = 0,038). Los eventos adversos más frecuentes incluyeron náusea, fatiga y diarrea.

Los autores remarcan que el estudio tuvo que ser detenido de manera prematura, dando como resultado una falta de poder estadístico para evaluar el desenlace primario. Sin embargo, se observaron diferencias en la reducción de capacidad vital forzada en el grupo de pirfenidona y una tendencia no estadísticamente significativa a mejores desenlaces secundarios en este grupo. La magnitud del efecto es comparable con la observada en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática.

El efecto de pirfenidona fue más importante en pacientes con patrón de neumonía intersticial usual por tomografía computarizada de alta resolución, aunque esto fue solo un hallazgo post hoc. El fármaco parece haber sido bien tolerado, aunque un gran número de pacientes descontinuó el tratamiento, lo que pudo estar asociado con los efectos adversos de los fármacos antirreumáticos más que con pirfenidona o el placebo.

Si bien todos los resultados de este estudio se deben tomar con reserva por su terminación temprana, el desenlace primario no fue alcanzado. Sin embargo, existe una tendencia a mejores desenlaces en el grupo que recibió pirfenidona. Es difícil asegurar si estas tendencias habrían sido significativas si se hubiera alcanzado el poder estadístico planeado. Aun así, el estudio mostró un efecto benéfico de pirfenidona y una buena tolerancia. Estudios con mayor poder estadístico y con un enfoque mayor en los subtipos de enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide por tomografía computarizada de alta resolución podrían establecer a pirfenidona como un tratamiento indiscutible para esta enfermedad.

Mientras tanto, los hallazgos de este estudio sugieren que pirfenidona puede tener un lugar en el tratamiento de esta enfermedad, aunque no sea posible asegurar esto de manera contundente.

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