CHICAGO, USA. El caso del equilibrio de sobrevida entre una estrategia invasiva o una conservadora para el manejo de pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia cardiaca moderada o grave se fortaleció con una mediana adicional de 2,5 años de seguimiento del histórico ensayo ISCHEMIA.[1,2]
Durante una mediana de seguimiento de 5,7 años, y hasta 7 años, en ISCHEMIA-EXTEND, los pacientes asignados al azar a una estrategia invasiva inicial, independientemente de sus síntomas, tuvieron una tasa de mortalidad de 12,7% por todas las causas, en comparación con una tasa de 13,4% de los pacientes asignados al azar a la estrategia de tratamiento conservador basada en medicamentos, que empleó la revascularización solo cuando el enfoque médico no logró resolver su angina. Esta diferencia de sobrevida estuvo muy por debajo de la significación estadística (hazard ratio ajustada [HRa]: 1,00; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,85 a 1,18), lo que consolida un hallazgo que se vio por primera vez en los resultados principales de ISCHEMIA cuando se dieron a conocer hace tres años, a fines de 2019, señaló la Dra. Judith S. Hochman en el Congreso Anual de la American Heart Association (AHA) de 2022.
Los nuevos resultados "proporcionan evidencia para los pacientes con enfermedad coronaria crónica y para sus médicos a medida que deciden si agregar un manejo invasivo a la terapia médica dirigida según las guías de práctica clínica", concluyó la Dra. Hochman, profesora y decana asociada sénior de ciencias clínicas en Langone Health de la New York University en Nueva York, Estados Unidos. Simultáneo a su presentación, los resultados del seguimiento extendido también aparecieron en un artículo publicado en versión electrónica en Circulation.[1]
Probabilidad nula de un beneficio de sobrevida
"La probabilidad en 5,7 años de que el riesgo de muerte de un paciente sea menor con la estrategia invasiva es nula, lo que significa: ir con la preferencia del paciente. No someterse a una revascularización es una estrategia razonable porque no hay un exceso de mortalidad", dijo la Dra. Hochman en una entrevista. El seguimiento extendido del ensayo proporciona "pruebas mucho más sólidas" del efecto neutral en la sobrevida. Los investigadores planean realizar un seguimiento adicional de hasta un máximo de 10 años para continuar vigilando la señal de una diferencia de mortalidad.
"Estos hallazgos podrían ayudar a los médicos en la toma de decisiones compartida sobre si agregar un manejo invasivo al manejo médico dirigido por las guías para pacientes seleccionados con arteriopatía coronaria crónica e isquemia moderada o grave", observó la Dra. M. Cecilia Bahit, comentarista designada para el informe, miembro del comité editorial de cardiología para Medscape en español y jefa de cardiología de INECO Neurociencias en Rosario, Argentina.
Los resultados originales de ISCHEMIA también habían demostrado que la intervención invasiva puede mejorar la calidad de vida de pacientes que tienen angina como resultado de su enfermedad coronaria, pero también mostraron "beneficios mínimos" de un enfoque invasivo en pacientes asintomáticos, que constituían 35% de los pacientes de la cohorte de estudio de 5.179 pacientes.[3]
Si bien ISCHEMIA reclutó a pacientes con isquemia coronaria de moderada a grave, identificada con pruebas no invasivas, excluyó a ciertos pacientes para quienes se recomienda una estrategia invasiva, incluidos aquellos con estenosis coronaria principal izquierda sin protección de al menos 50%, un evento reciente de síndrome coronario agudo, fracción de eyección ventricular inferior a 35%, limitaciones funcionales más avanzadas por insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica avanzada.
Seguimiento sin adjudicación
El seguimiento extendido incluyó a 4.825 pacientes de la cohorte inicial, con datos recopilados de 4.540 pacientes. Una limitación del seguimiento fue que la causa de la muerte no fue adjudicada como lo había sido durante la fase inicial de seguimiento. En cambio, se basó en información no confirmada recopilada de las familias o de bases de datos nacionales. Los perfiles demográficos y clínicos de los participantes del estudio disponibles para un seguimiento prolongado coincidieron estrechamente con la cohorte del estudio original.
El seguimiento adicional también reveló un beneficio de sobrevida significativo del enfoque invasivo para las muertes cardiovasculares, con una incidencia de 8,6% en el grupo de manejo conservador y de 6,4% en el grupo de manejo invasivo, una reducción relativa ajustada de 22% en este desenlace a favor de la estrategia invasiva (IC 95%: 0,63 a 0,96). Esta diferencia había aparecido como una señal no significativa en la mediana de seguimiento inicial de 3,2 años.
Sin embargo, este beneficio significativo de la estrategia invasiva fue contrarrestado por un aumento sorprendente e inexplicable de muertes por causas no cardiovasculares en aquellos tratados con la estrategia invasiva. Las muertes no cardiovasculares ocurrieron en 5,5% de los que estaban en el grupo de manejo invasivo y en 4,4% de los que estaban en el grupo de manejo conservador, un aumento relativo significativo ajustado de 44% en este resultado asociado con el tratamiento invasivo. Una vez más, esta diferencia no fue tan evidente después de la fase de seguimiento inicial.
"El aumento de las muertes no cardiovasculares con la estrategia invasiva persistió sorprendentemente con el tiempo y compensó" el beneficio de sobrevida cardiovascular del tratamiento invasivo inicial, explicó la Dra. Hochman. Una publicación anterior de los investigadores analizó en profundidad las muertes no cardiovasculares durante la fase de seguimiento inicial y encontró que la mayor parte del exceso fue causado por tumores malignos, aunque sigue siendo un misterio por qué sucedió esto en los pacientes tratados de forma invasiva.[4]
Mantenerse con vida es lo que les importa a los pacientes
"Creo que los cardiólogos intervencionistas que están a favor de una estrategia invasiva estarán emocionados de ver esta reducción significativa en las muertes cardiovasculares, pero a los pacientes no les importa de qué mueren, lo que les importa es si viven o mueren", señaló la Dra. Hochman.
Pero el Dr. B. Hadley Wilson, cardiólogo intervencionista y vicepresidente del American College of Cardiology, tuvo una opinión algo diferente sobre estos hallazgos.
"Necesitamos considerar la disminución significativa de la mortalidad cardiovascular, mientras resolvemos el enigma del aumento de las muertes no cardiovasculares", declaró en una entrevista. "Con suerte, los resultados de 10 años ayudarán a responder esto".
Pero hasta que haya más información disponible, los resultados de ISCHEMIA e ISCHEMIA-EXTEND ya han ayudado a avanzar en la conversación que los pacientes con enfermedad coronaria estable y sus familias tienen con los médicos sobre las decisiones de manejo.
"Me encanta que ISCHEMIA resalte la importancia de la toma de decisiones compartida y un enfoque de equipo cardiaco", expresó el Dr. Wilson, vicepresidente ejecutivo del Sanger Heart & Vascular Institute of Atrium Health en Charlotte, Estados Unidos.
Como anécdota, ISCHEMIA redujo el manejo invasivo
Después de que se publicaron los resultados iniciales de ISCHEMIA, hace casi tres años, "creo que el uso de tratamientos invasivos para estos pacientes ha disminuido, aunque no he visto números" que documenten esto, dijo el Dr. Wilson. "Creo que la mayoría de los cardiólogos intervencionistas dirían que ISCHEMIA ha tenido un impacto", con menos pacientes que cumplen con los criterios de inscripción del ensayo sometidos a un tratamiento invasivo.
"Como anécdota, los cardiólogos están revisando los datos de ISCHEMIA con sus pacientes", coincidió la Dra. Hochman, quien agregó que aún no han aparecido datos reales para documentar esto, ni los datos dan cuenta aún de un cambio en el uso del manejo invasivo. "Se necesita tiempo para medir el impacto".
Para acelerar el proceso de toma de decisiones compartido para estos pacientes, los investigadores de ISCHEMIA planean poner a disposición una aplicación que permitirá a los pacientes y médicos ingresar datos clínicos y demográficos y ver una estimación calculada de su riesgo futuro de enfermedad cardiovascular y qué tan susceptible puede ser a la modificación por manejo invasivo, explicó la Dra. Hochman. La aplicación estará disponible en el sitio web del estudio ISCHEMIA para 2023.
ISCHEMIA e ISCHEMIA EXTEND no recibieron financiación comercial. Los Dres. Hochman y Wilson no hicieron revelaciones. La Dra. Bahit ha recibido honorarios de Behring, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Janssen, MSD y Pfizer.
Esta noticia fue publicada originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITO
Imagen principal: urfinguss/Getty Images
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Citar este artículo: ISCHEMIA-EXTEND: similar mortalidad total para estrategias iniciales invasiva frente a la conservadora a 7 años de seguimiento - Medscape - 8 de nov de 2022.
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