La relación entre los niveles de estrógeno y la salud del corazón hace que sea particularmente importante que los médicos estén al tanto de aquellos pacientes que podrían estar en riesgo de enfermedad cardiovascular a pesar de no tener otros factores de riesgo tradicionales, según lo presentado el 12 de octubre el Congreso Anual de la North American Menopause Society en Atlanta, Estados Unidos.[1]
"Los estrógenos endógenos protegen contra las enfermedades cardiovasculares a las mujeres premenopáusicas", informó a los asistentes la Dra. Chrisandra L. Shufelt, jefa de la división de medicina interna general y directora asociada del Centro de Investigación de Salud de la Mujer de la Mayo Clinic en Jacksonville, Estados Unidos. Sin embargo, "una población sustancial de mujeres jóvenes está muriendo prematuramente por enfermedades cardiovasculares" y las tasas de muerte cardiovascular aumentan en mujeres de 35 a 44 años, incluso cuando estas tasas han disminuido en mujeres posmenopáusicas y en hombres. Una posible razón puede ser la pérdida prematura de estrógenos.
La Dra. Shufelt recordó a los asistentes las cuatro causas principales de la pérdida prematura de estrógenos: la menopausia prematura natural, la menopausia quirúrgica, la menopausia inducida por quimioterapia y la insuficiencia ovárica prematura. Pero luego habló de una afección menos reconocida, la amenorrea hipotalámica funcional, que también podría estar contribuyendo a un mayor riesgo cardiovascular.
Primero, la Dra. Shufelt revisó la evidencia que respalda la relación entre el estrógeno y la salud cardiovascular, comenzando con los hallazgos del estudio de Framingham donde la enfermedad cardiovascular fue aproximadamente de dos a cuatro veces más frecuente en mujeres posmenopáusicas que en mujeres premenopáusicas, según el rango de edad.
"La menopausia a una edad temprana, particularmente antes de los 40 años, es importante", dijo la Dra. Shufelt. "Así que deberíamos discutir esto con nuestras pacientes".
La menopausia quirúrgica también hace una diferencia en la salud cardiovascular, dijo. En mujeres menores de 35 años, por ejemplo, el riesgo de un ataque cardiaco no fatal en aquellas con ooforectomía bilateral fue 7,7 veces mayor que en mujeres que conservaron ambos ovarios y el útero, y 1,5 veces mayor en mujeres que se sometieron a una histerectomía sin ooforectomía bilateral.[2]
En un estudio de 2019, la menopausia prematura quirúrgica se asoció con un aumento de 87% en el riesgo de enfermedad cardiaca, incluso después de que los investigadores tuvieran en cuenta la edad, los factores de riesgo cardiovascular y algunas formas de terapia hormonal.[3] El aumento en el riesgo por la menopausia prematura natural, por otro lado, fue menor (36% más de riesgo de enfermedad cardiaca), en comparación con las que producían hormonas endógenas. Aunque no hay ensayos controlados aleatorizados disponibles y es poco probable que se lleven a cabo, el Nurses' Health Study y el Danish Nurses Cohort Study, ambos estudios observacionales, encontraron que el riesgo de enfermedad cardiaca disminuyó para aquellas que tomaban terapia hormonal después de la menopausia prematura quirúrgica.[4,5]
Las recomendaciones para la menopausia prematura o temprana, de una amplia gama de diferentes sociedades médicas, incluida la North American Menopause Society, indican que las mujeres sin contraindicaciones deben recibir terapia hormonal basada en estrógenos hasta la edad promedio de la menopausia natural. Aunque no se incluye en la misma guía, la investigación también ha demostrado que tomar estrógeno después de la ooforectomía no aumenta el riesgo de cáncer de mama para mujeres con una mutación BRCA1, dijo la Dra. Shufelt. La terapia hormonal para la menopausia prematura o temprana debe reemplazar adecuadamente los niveles que las mujeres han perdido y eso significa que las mujeres menopáusicas más jóvenes a menudo necesitan dosis más altas que las que reciben las mujeres mayores, como 2 mg/día de estradiol oral en lugar de las dosis estándar de 0,5 o 1 mg/ día.[6]
Amenorrea hipotalámica funcional y riesgo cardiovascular
La Dra. Shufelt luego discutió la amenorrea hipotalámica funcional (hipogonadismo hipogonadotrópico), un tipo común de amenorrea secundaria que afecta al menos a 1,4 millones de mujeres estadounidenses. El diagnóstico incluye la ausencia del periodo menstrual durante al menos tres meses en alguien que previamente menstruó, acompañado de valores de laboratorio por debajo de 50 pg/mL para estradiol, por debajo de 10 mIU/L para la hormona estimulante del folículo y por debajo de 10 mIU/L para la hormona luteinizante. Las causas de esta forma reversible de infertilidad pueden incluir estrés, ejercicio excesivo, alimentación insuficiente o alguna combinación de estos, además de una predisposición genética subyacente.
"Después de descartar el síndrome de ovario poliquístico, un prolactinoma y la disfunción tiroidea, los médicos deben considerar el diagnóstico de amenorrea hipotalámica", indicó la Dra. Shufelt. Esta condición va más allá de los niveles bajos de estrógeno: las mujeres tienen niveles elevados de cortisol, niveles tiroideos bajos, niveles bajos de leptina y aumento de la grelina.
"Esto no va a desaparecer", afirmó la Dra. Shufelt al compartir datos sobre los niveles de estrés entre los adultos de Estados Unidos, en particular la generación Z y los adultos milenials, y señaló que la "crisis nacional de salud mental" en curso podría estar contribuyendo a la amenorrea hipotalámica funcional.
Un subestudio de 2020 del Nurses' Health Study II encontró un mayor riesgo de muerte prematura en aquellas que no tenían un periodo o que siempre tenían periodos irregulares a partir de los 14 a 17 años.[7] El mayor riesgo de muerte prematura aumentó con la edad para aquellas con ciclos irregulares o ausentes: un riesgo 37% mayor en las personas de 18 a 22 años y un riesgo 39% mayor en las personas de 29 a 46 años.
Pero los médicos no están identificando adecuadamente el "fenotipo de las mujeres [con amenorrea hipotalámica]", señaló la Dra. Shufelt, a pesar de que las investigaciones muestran una superposición entre la amenorrea hipotalámica y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.[8] La amenorrea hipotalámica ha sido tan poco estudiada que la última investigación original sobre el tema es de 2008, dijo la Dra. Shufelt en una entrevista. "No se ha realizado ninguna investigación excepto la mía para evaluar la salud del corazón en estas mujeres jóvenes", comentó.
La Dra. Shufelt describió un estudio que dirigió en el que participaron 30 mujeres con amenorrea hipotalámica funcional, 29 mujeres con ciclos menstruales normales y 30 mujeres que habían entrado recientemente en la menopausia y no recibían terapia hormonal. Las mujeres con amenorrea hipotalámica tenían niveles de estrés promedio, pero sus puntajes de depresión eran más altos que los de los otros dos grupos.
Los resultados mostraron que las mujeres con amenorrea hipotalámica tenían niveles más bajos de estradiol y leptina y niveles más altos de testosterona, en comparación con el grupo control, y tenían niveles más altos de cortisol que los de ambos grupos. A pesar de tener índices de masa corporal similares a los de los grupos de control y menopáusicas, las mujeres con amenorrea hipotalámica tenían una presión arterial más baja que las de los otros dos grupos, pero tenían niveles de colesterol más altos que los del grupo de control. Las pruebas de EndoPAT (Itamar Medical) mostraron que tenían una función vascular deficiente.
"De hecho, un tercio de las mujeres [con amenorrea hipotalámica] ingresaron al ensayo con un diagnóstico de lo que se consideraría disfunción endotelial", observó la Dra. Shufelt. "Nuestros resultados demostraron niveles circulantes significativamente más altos de citocinas proinflamatorias séricas en las mujeres con amenorrea hipotalámica, en comparación con los controles eumenorreicos".
Luego, el equipo de la Dra. Shufelt probó si administrar estradiol a las mujeres con amenorrea hipotalámica durante 12 semanas mejoraría su salud vascular, pero no observaron diferencias significativas entre las mujeres que recibieron estrógeno y las que recibieron placebo.
"La función endotelial está mediada en parte por el estrógeno y se esperaba que administrar estrógeno 'arreglaría' el endotelio, pero eso no fue lo que sucedió", dijo en una entrevista la Dra. Nanette Santoro, profesora y catedrática de obstetricia y ginecología en la University of Colorado en Denver, Estados Unidos. "Los mecanismos que mantienen la función vascular en las mujeres no se limitan a las hormonas", continuó la Dra. Santoro, quien no participó en el estudio de la Dra. Shufelt pero asistió a su conferencia. "Necesitamos pensar más allá del modelo simple de que con estrógeno es bueno, sin estrógeno es malo".
La Dra. Santoro señaló lo fácil que es pasar por alto a las mujeres que pueden tener riesgo cardiovascular debido a la amenorrea hipotalámica.
"Debido a que muchas mujeres con amenorrea hipotalámica funcional son superatléticas y no tienen las características típicas de las personas con enfermedades cardiometabólicas, como intolerancia a la glucosa, obesidad, colesterol o triglicéridos anormales o presión arterial alta, los médicos tienden a pensar en ellas como saludables y pensar que simplemente restablecer los niveles hormonales solucionará los problemas de densidad ósea y función vascular, pero eso no es suficiente", apuntó la Dra. Santoro. "El modelo de terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de mujeres con amenorrea hipotalámica funcional aborda los factores relacionados con el estrés que impulsan el trastorno, y esto debe considerarse el estándar de atención para el tratamiento".
La Dra. Stephanie S. Faubion, profesora de medicina y directora del Centro para la Salud de la Mujer de la Mayo Clinic en Jacksonville, Estados Unidos, que no participó en la presentación de la Dra. Shufelt, también enfatizó la importancia de reconocer el funcionamiento hipotalámico en la amenorrea.
"Para empezar, este es un padecimiento poco reconocido y el hecho de que estas mujeres parezcan tener un mayor riesgo de disfunción vascular y un riesgo potencialmente mayor de enfermedad cardiovascular en el futuro hace que sea aún más importante que los médicos lo identifiquen y brinden intervenciones tempranas", declaró la Dra. Faubion en una entrevista. "Es necesario identificar a estas mujeres y abordar la etiología de la amenorrea, ya sea que se relacione con el exceso de ejercicio, el bajo peso o la experiencia de factores estresantes significativos que hayan llevado a la pérdida de los ciclos menstruales".
La investigación de la Dra. Shufelt fue financiada por los National Institutes of Health. Ella ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Santoro es miembro del consejo asesor científico de Astellas, Menogenix, Amazon Ember y Que Oncology, y es consultora de Ansh Labs. La Dra. Faubion ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: E+/Getty Images
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Citar este artículo: La pérdida temprana de estrógeno aumenta el riesgo cardiovascular para las mujeres - Medscape - 7 de nov de 2022.
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