El riesgo ambiental cardiovascular es real y no residual

MADRID, ESP. La contaminación ambiental mata principalmente de enfermedad cardiovascular y esto no es una moda, sino un riesgo real con sus mecanismos patogénicos científicamente demostrados. Lo positivo radica en que existen medidas de salud pública preventivas e intervenciones altamente eficaces que pueden mejorar la salud de las personas.

La Dra. Raquel Campuzano, cardióloga de la Unidad de Rehabilitación del Hospital Fundación Alcorcón, en Madrid, expuso en el Congreso Sociedad Española de Cardiología (SEC 2022) de la Salud Cardiovascular, celebrado en Mallorca, el impacto que tiene la contaminación ambiental en la salud de las personas.^[1]

Algunas cifras alarmantes, pero que potencian la concientización del médico sobre el tema, indican que 8,8 millones de personas fallecen al año por esta causa, de ellas 30.000 en España. Además, sorprendentemente, la primera causa de mortalidad por la contaminación es la cardiovascular, por encima de la oncológica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que 31% de las enfermedades cardiovasculares se podrían evitar a nivel mundial si interviniéramos sobre la contaminación ambiental.

La especialista enfatizó: "La cardiología ambiental estudia cómo la exposición ambiental influye en las enfermedades cardiovasculares, pero sobre todo para cambiar y mejorar su devenir".

Se centró en poner de manifiesto qué es lo que daña y cómo lo hace, a través de los resultados de una serie de estudios recientes. El material particulado es una mezcla de sustancias con distintas toxicidades (hollín, hidrocarburos, compuestos de azufre y nitrógeno, polvo y metales pesados) que a través de las vías respiratoria y digestiva llegan a nivel celular, donde ocasionan estrés oxidativo, inflamación y vasoconstricción, procesos que provocan y aceleran la arteriosclerosis. "Uno de cada cuatro eventos cardiovasculares se va a relacionar con el lugar de residencia, de trabajo o mejor dicho, con lo que se respira". Estas partículas se clasifican por su diámetro en micras y las más perjudiciales son las de menos de 2,2, porque atraviesan mejor el alveolo hasta llegar a la circulación; estos contaminantes proceden principalmente del transporte y de la actividad industrial.

Límites para la inhalación de partículas

La OMS declaró el año pasado que no se deben inhalar más de cinco micras por metro cúbico al año de partículas pequeñas y 15 de las gruesas, "pero en España todos respiramos un promedio al año entre dos y cinco veces estas cifras recomendadas", señaló la experta, quien además se refirió a los eventos asociados a la exposición ambiental, concretamente: síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, disección aórtica, cardiopatías congénitas y enfermedad arterial periférica.

La Dra. Campuzano destacó un estudio italiano llamado MINOCA, sobre 287 personas (52% de sexo femenino) que ingresaron por un síndrome coronario agudo sin lesiones obstructivas, donde la exposición a la contaminación ambiental en los dos años anteriores y el lugar donde vivían fue el único predictor independiente de dicha patología.^[2]

Otro estudio español del Hospital de la Princesa de Madrid evidenció que la exposición a partículas ambientales menores de 2,5 micras en infarto sin elevación del segmento ST ocasionó un descenso de linfocitos CD4, que se asocian a una mayor inflamación y a la sobreexpresión de los micro ARN-146A-5p y 423-3p en pacientes con una mayor exposición a la contaminación en los días precedentes al evento.

Por otra parte, en lo que a metales pesados se refiere, resaltó la cardiotoxicidad del plomo, que suplanta al calcio a nivel celular alterando la despolarización de la misma. Este metal es medible de forma sencilla en sangre, orina o bien directamente en el hueso (rótula) a través de la piel.

Intervenciones que cambian la tendencia

"Lo verdaderamente importante es que podemos hacer mucho para cambiar esto, empezando por concientizar del problema al personal sanitario. Las guías de la European Society of Cardiology (ESC) 2021 solamente hablan de un grado IIb para considerar la contaminación a la que alguien esté expuesto como un nuevo factor de riesgo", comentó la cardióloga.

A continuación recomendó un artículo de consenso y revisión sobre el tema, en el que también participó, que recoge pormenorizadamente las estrategias de Salud Pública, medidas individuales a adoptar, así como diversas intervenciones y tratamiento de las que destacó algunas. Respecto a medidas preventivas, incidió en "el uso de las mascarillas FFP2 que filtran esas partículas, que es muy recomendable usar en los días de alta contaminación, sobre todo para los pacientes cardiológicos. A nivel de espacios interiores, los purificadores de aire mejoran hasta en 50% la calidad del aire".

Quelantes y aplicaciones sobre la calidad del aire

En cuanto a intervenciones o tratamientos, resaltó el empleo de quelantes para los metales pesados, como el EDTA para el plomo, que el estudio TACT2 ha mostrado que mejora la arteriopatía periférica sobre todo en el paciente con diabetes.

Otra intervención es la emisión de avisos sobre la calidad del aire y del agua que respiramos y bebemos, para lo que ya tenemos algunas aplicaciones que miden la contaminación en tiempo real, según localizaciones que pueden ser de mucha utilidad.

No debemos olvidar tampoco la intervención nutricional con una dieta rica en verduras y fruta, que es una medida de apoyo antiinflamatoria, así como la práctica regular de ejercicio, teniendo en cuenta el nivel de contaminación para no hacerlo en exteriores en determinados días.

Por tanto, en la práctica clínica diaria debemos incorporar el riesgo ambiental en nuestros pacientes, "hasta 20% a 30% no tienen factores de riesgo clásicos o los tienen bien controlados y siguen teniendo eventos, por lo que es necesario preguntar dónde viven, el código postal es un verdadero factor de riesgo cardiovascular, además del lugar en que trabajan. No es riesgo residual, sino riesgo real", finalizó.

Qué mirar cuando las lipoproteínas de baja densidad están controladas

La Dra. Mar Martínez Quesada, cardióloga del Hospital Virgen Macarena, en Sevilla, habló del riesgo residual, los parámetros lipídicos que hay que medir cuando las lipoproteínas de baja densidad están controladas. "Por un lado tenemos que ver el tamaño de esas partículas de lipoproteínas de baja densidad, ya que las pequeñas y densas penetran mejor en el endotelio y son más proaterogénicas".

Estas partículas se pueden medir con técnicas de electroforesis y con resonancia magnética nuclear y espectroscopia, pero son métodos de investigación. "En la práctica clínica utilizamos fórmulas de estimación como TG/LDL, TG/HDL o LDL/ApoB, cuyo riesgo aparece cuando las cifras son mayores de 1,1, de 2 y menores de 1,3 respectivamente", explicó la Dra. Martínez.

Por otro lado tenemos lipoproteínas ricas en triglicéridos y remanentes; estos últimos contienen cuatro veces más colesterol que las lipoproteínas de baja densidad, con un tamaño suficiente para penetrar el endotelio, por tanto, son muy aterogénicas. Algunos estudios hablan de que estos remanentes predicen eventos cardiovasculares y aumentan el riesgo más de cuatro veces en infarto agudo de miocardio, ictus isquémico y enfermedad arterial periférica.

El dintel de riesgo para estas partículas remanentes es cuando supera los 30 mg/dl en ayunas y de 35 cuando no se está en ayunas. Su estimación se halla a través de la siguiente fórmula: CT-HDL-LDL = colesterol no HDL-LDL.

¿Sustituirá la apolipoproteína B al colesterol de lipoproteínas de baja densidad?

La Dra. Martínez se mostró muy partidaria de la apolipoproteína B y destacó un estudio de casi 400.000 personas con un seguimiento de once años, con datos del Biobanco de Reino Unido, "donde se apunta a este parámetro como el mejor predictor de eventos cardiovasculares en prevención primaria.^[3] Además en prevención secundaria dos estudios (IMPROVE-IT y FOURNIER) vuelven a señalar a esta apolipoproteína como la que de forma más exacta predice el riesgo cardiovascular. Pero no todos tenemos disponible este parámetro, por lo que el colesterol no lipoproteínas de baja densidad puede ser una buena alternativa a emplear".

"Asimismo, por encima de 35 mg/dl de apolipoproteína B seguimos teniendo eventos recurrentes, por lo que quizá los expertos deberían reunirse y reconsiderar estos dinteles terapéuticos", manifestó la Dra. Martínez.

La especialista enfatizó en otra lipoproteína similar a las lipoproteínas de baja densidad, que se ha asociado a eventos cardiovasculares (infarto agudo, insuficiencia cardiaca, ictus isquémico y estenosis aórtica), la lipoproteína(a). En 90% viene determinada por la dotación genética, "por lo que una determinación a lo largo de la vida sería suficiente y su dintel de riesgo aparece cuando es superior a 50 mg/dl". Es un modificador del riesgo a tener en cuenta en nuestros pacientes para saber si tienen más o menos riesgo de eventos y es continuo, cuanto más elevado mayor riesgo. Cifras de 180 equivaldrían en riesgo a la hipercolesterolemia familiar homocigótica.

Menos eventos al mitigar la inflamación

Finalmente la Dra. Martínez habló del riesgo inflamatorio, contemplado desde hace algunos años por las guías americanas y europeas, en concreto con la proteína C reactiva, que cuando está por encima de 2,0 mg/dl aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares.

"Lo interesante es conocer si hay menos eventos cuando mitigamos esa inflamación" y el estudio CANTOS señaló que se reducían en 15% los eventos cardiovasculares en tratados con canakinumab tras un infarto con la proteína C reactiva elevada, el problema es que hubo infecciones asociadas al uso de este fármaco algunas de ellas fatales. "Más recientemente los ensayos COLCOT y LODOCO apuntan a que colchicina a dosis bajas reduce los eventos".

Medir la adiposidad en la consulta

El Dr. Javier Mora, cardiólogo del Hospital Regional Universitario de Málaga, abordó la forma más adecuada de medir la adiposidad, "para lo que el peso no sirve, ya que nos dice muy poco y probablemente estigmatiza al paciente que tiene obesidad".

El índice de masa corporal es otro parámetro que lleva décadas recibiendo críticas, puesto que no discrimina si la cifra está relacionada con la grasa, que es lo que define la adiposidad. Hay editoriales que indican que se retire este índice de la circulación. Por eso se define mejor buscando el porcentaje de grasa corporal, más de 20% en hombres y de 30% en mujeres define el sobrepeso. "Cerca de un tercio de los pacientes (29%) con un índice de masa corporal menor de 30 tienen criterios de obesidad atendiendo al porcentaje de grasa corporal", destacó el Dr. Mora.

También contamos con la medida del perímetro abdominal que estima muy bien la grasa abdominal, y es de mucho más interés que el índice de masa corporal. Otra medida interesante es el índice cintura-cadera que predice bien la mortalidad cardiovascular con independencia del índice de masa corporal, aunque tiene el problema de infraestimar la obesidad ginoide, así como dar falsos resultados en el seguimiento debido a la variación de ambos perímetros.

Apuesta por la valoración morfofuncional

"Otra medida importante es el cociente cintura-estatura, que con valores superiores a 0,5 se asocia al aumento de lípidos, de glucemia y a la hipertensión, por tanto, es un buen indicador de riesgo metabólico", indicó el experto. El último consenso de la American Heart Association (AHA) de 2021 señala: "Aunque el perímetro de la cintura es significativo por sí solo, el cociente cintura-estatura puede ser un mejor predictor de enfermedad cardiovascular y puede considerarse una medida de la adiposidad".^[4]

Asimismo, el Dr. Mora indicó que se puede ir más allá, con una valoración morfofuncional que estudia la composición corporal en dos, tres (hueso y músculo 20%, agua 60%, grasa 15% a 25%) o cuatro compartimentos (minerales 5%), "para lo cual existen dos métodos: la báscula de bioimpedancia, que mide la resistencia del cuerpo al paso de la corriente eléctrica y estima el porcentaje de grasa. Nos aporta información de tres parámetros importantes, el ángulo de fase, que es algo con valor pronóstico en cuanto a sobrevida, la relación masa muscular/grasa y la hidratación. El otro método es la absorciometría de rayos X de energía dual, similar a la densitometría, que en diez a 20 minutos ofrece un informe completo de los tres compartimentos, es el gold standar hoy en día, aunque no ofrece distinción entre grasa visceral y subcutánea, ya que solo aporta porcentajes".

Medida ecocardiográfica de la grasa epicárdica

Contamos además con la ecografía nutricional, usada frecuentemente por los endocrinos para medir la grasa peritoneal, marcador muy específico de adiposidad visceral, que es muy peligrosa. El cardiólogo en consulta "puede determinar la grasa epicárdica como adiposidad visceral, es sencilla de medir con el ecocardiógrafo situado por encima de la válvula aórtica en sístole. Un espesor de esta grasa por encima de 9,5 mm en varones y de 7,5 mm en mujeres es altamente sensible y específico para predecir el síndrome metabólico y la adiposidad cardiaca", puntualizó el experto.

El especialista comentó que entre las medidas no antropométricas para cuantificar la composición corporal, la guía americana contempla: tomografía computarizada, resonancia magnética, ecografía, absorciometría de rayos X de energía dual, pletismografía, desplazamiento de aire y análisis de impedancia bioeléctrica.

Los doctores Campuzano, Martínez y Mora han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figuras 1, 2 y 3: Dr. Javier Cotelo, captura de imágenes del Congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)

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Citar este artículo: El riesgo ambiental cardiovascular es real y no residual - Medscape - 27 de oct de 2022.