En la serie de Enigma diagnóstico presentamos casos mundiales que generaron incertidumbre y resultaron un reto para los médicos tratantes por su singularidad. ¿Conoce de alguno? Déjenos saber.
Paciente masculino de 30 años, sin antecedentes médicos significativos, fue llevado al servicio de urgencias debido a una confusión aguda, un día después de una visita al dentista. Su esposa lo había encontrado desnudo en el dormitorio, en estado de desorientación y hablando de forma ininteligible, y llamó a los servicios de urgencias. Durante una conversación telefónica mantenida 3 horas antes, se había quejado de náuseas y dolor de cabeza.[1]
El paciente tenía dificultades de articulación y se mostraba confuso. Estaba afebril. Las pupilas eran uniformes y reactivas, el cuello normal. No había signos de lateralización. No tiene ninguna erupción cutánea. Lo sedaron con propofol y midazolam. Una tomografía computarizada de la cabeza no reveló ninguna anomalía.
La esposa hizo una historia clínica concomitante: es fumador, no toma drogas recreativas ni medicamentos. Tres días antes, mientras cortaba leña, una piedra pequeña le había golpeado en la frente y le había dejado una cicatriz justo encima de la cuenca del ojo izquierdo. Un día antes de su ingreso, había acudido a una cita con el dentista.
Hallazgos y exámenes de laboratorio
Los resultados de laboratorio mostraron una marcada hiponatremia hipotónica (sodio de 113 mmol/l); la glucosa, la función renal y hepática estaban en el rango normal, los marcadores inflamatorios no estaban elevados. El análisis toxicológico de orina fue negativo, los niveles de alcohol eran normales. El contenido de sodio en la orina fue < 20 mmol/l, la osmolalidad en la orina era de 29 mosmol/kg. El paciente permaneció sedado en la unidad de cuidados intensivos.
Recibió 250 ml de suero salino a 3% y una cobertura antibiótica empírica con ampicilina/sulbactam. En las siguientes 35 horas excretó 9.450 ml de orina. Paralelamente, el nivel de sodio subió a 138 mmol/l.
Ante la sospecha de una encefalopatía vírica o paraneoplásica, le realizaron una resonancia magnética y una punción lumbar, ambas sin resultados anormales. No hubo hallazgos focales en la electroencefalografía. Las pruebas de función suprarrenal y tiroidea fueron normales.
El paciente da su historial médico detallado
A las 22 horas del ingreso, interrumpieron la sedación, el paciente se despertó y recuperó rápidamente la conciencia. Al día siguiente fue trasladado a una sala normal. Ahora era capaz de dar una historia detallada: una muela le molestaba desde hacía varias semanas. Cuando el dolor se hizo insoportable, acudió a la consulta del dentista, donde le extrajeron la muela.
Aunque el paciente había recibido analgésicos, descubrió que beber agua fría aliviaba mejor el dolor, así que empezó a beber grandes cantidades de agua. A la mañana siguiente, la herida seguía siendo dolorosa. En las 5 horas siguientes, consumió casi 10 litros de agua (el paciente recordaba haber rellenado su botella de 1,5 litros al menos siete veces). Ese día, su ingesta de alimentos consistió en un solo panecillo. Su último recuerdo fue una llamada telefónica de su esposa alrededor del mediodía.
Debido a su trabajo en condiciones de sudoración en un entorno constantemente caluroso, era algo natural para él beber mucho líquido. En un día de trabajo medio, solía beber entre 5 y 6 litros de agua.
Diagnóstico: hiponatremia dilucional aguda
Los médicos que lo atendieron diagnosticaron una hiponatremia dilucional aguda debido a una ingesta excesiva de agua para aliviar el dolor dental. El paciente desarrolló rabdomiólisis (valor máximo de creatina-cinasa de 43.244 U/l); sin embargo, la función renal se mantuvo normal durante toda la estancia en el hospital. El paciente pudo ser dado de alta después de una semana. La trivial lesión frontal no había desempeñado ningún papel en su historial médico.
Una intoxicación por agua en un "contexto dental" es inusual y parece ser más común en niños y adolescentes.[2,3] Los autores de este informe de caso sólo pudieron encontrar otro informe de caso de un adulto, una mujer de 25 años que desarrolló hiponatremia sintomática después de beber agua helada durante un periodo prolongado para aliviar un dolor de muelas.[4] El desarrollo de hiponatremia dental en un hombre vigoroso sin otros problemas de salud parece único y planteó la preocupación de que incluso el agua puede llegar a ser demasiado de algo bueno.
Intoxicación hídrica aguda sobre todo en pacientes psiquiátricos
La intoxicación hídrica aguda suele darse en pacientes psiquiátricos, con la polidipsia primaria y la anorexia nerviosa como principales ejemplos. Se han notificado intoxicaciones hídricas sin causas psiquiátricas, por ejemplo, en la preparación de una colonoscopia, en asociación con el ejercicio o con drogas (especialmente el éxtasis).[5,6] El edema cerebral es una de las consecuencias más graves y los síntomas pueden progresar rápidamente desde la confusión hasta las convulsiones y el coma; una herniación es una posible consecuencia.
Tratamiento con cloruro sódico hipertónico
La hiponatremia sintomática aguda se trata mejor con un bolo de cloruro sódico hipertónico (3%). Un aumento rápido del nivel de sodio (de unos 4 mmol/l) suele ser suficiente para aliviar los síntomas.
Si la hiponatremia se desarrolla rápidamente en pocas horas, el cerebro no tiene tiempo para adaptarse completamente; por lo tanto, el riesgo de síndrome de desmielinización osmótica en esta situación es nulo. La impresionante acuaresis documentada en el paciente fue el resultado de una supresión adecuada y sostenida de la hormona antidiurética que condujo a la excreción de orina diluida y a la rápida normalización de los niveles de sodio.
La dieta y la cantidad de agua ingerida son cruciales
La capacidad de los riñones para excretar agua es generalmente muy robusta. Según la doctrina tradicional, la eunatremia se mantiene incluso con una ingesta de agua cercana a los 20 litros diarios.[6] Sin embargo, la excreción renal de agua también depende de la cantidad de solutos de la dieta, especialmente en forma de proteínas (que se metabolizan en urea) y de sal. Si la dieta está esencialmente exenta de dichos solutos, el volumen máximo de orina disminuye significativamente.[6]
Dado que la excreción máxima de agua por hora no puede exceder de 1 litro, la tasa de ingesta de agua es el segundo mecanismo importante para el desarrollo de la hiponatremia por dilución. Si se toma demasiado líquido en un tiempo demasiado corto, se producirá inevitablemente una hiponatremia.
Este contenido fue originalmente publicado en Coliquio, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Paciente gravemente confundido después de una visita al dentista - Medscape - 27 de oct de 2022.
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