Anticuerpos monoclonales: primera opción en coronavirus incluso en el paciente oncohematológico

Dr. Javier Cotelo

26 de octubre de 2022

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MADRID, ESP. Los anticuerpos monoclonales se posicionan como la mejor opción contra el SARS-CoV-2, principalmente en la profilaxis preexposición del adulto y en pacientes sin oxígeno suplementario con alto riesgo de progresión, aunque las variantes virales son la mayor amenaza para su efectividad, pero en pacientes oncohematológicos estos fármacos siguen siendo muy contundentes, posiblemente combinados con otras estrategias terapéuticas.

La Dra. María Jesús Peñarrubia, del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, y la Dra. Karmele Arribalzaga, del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, en Madrid, coordinaron el simposio COVID-19 en hematología e introdujeron el tema del empleo de la inmunoterapia pasiva en la prevención y tratamiento de la infección por SARS-CoV-2, que incluye los anticuerpos monoclonales anti-proteína S del virus y el plasma de paciente convaleciente.[1]

"Ambas modalidades son eficaces si se utilizan de forma precoz tras la exposición al virus y si los anticuerpos infundidos tienen actividad frente a la variante circulante en ese momento", aseguraron las coordinadoras, que incidieron en que los anticuerpos monoclonales se han mostrado útiles también en la profilaxis preexposición.

Dr. Rafael de la Cámara/Fuente: Dioni González

El Dr. Rafael de la Cámara, hematólogo del Hospital de la Princesa de Madrid, fue el encargado de actualizar el estado de la inmunoterapia pasiva en el paciente oncohematológico. Una revisión de 21 ensayos clínicos (16.812 pacientes) llevada a cabo el año pasado expresó una fuerte recomendación en contra del uso de plasma de enfermos convalecientes en pacientes con COVID-19 no grave y no lo recomiendan en aquellos con la forma grave-crítica de la enfermedad.

National Institutes of Health (NIH) habla de evidencia insuficiente para pacientes ambulatorios inmunocompetentes y hospitalizados. Se muestran en contra para los hospitalizados, así como para el plasma recogido antes de la variante ómicron.

Nueva guía que cambia las cosas

El Dr. De la Cámara señaló que la situación ha cambiado con la nueva guía de la Association for the Advancement of Blood & Biotherapies (AABB) publicada en agosto de este año, que incluye 33 ensayos clínicos y más de 21.900 pacientes, con las siguientes señalizaciones:[2] "El procedimiento es seguro y no se han detectado casos de transmisión viral; hay una información limitada en pacientes vacunados y existen pocos estudios sobre el mayor beneficio en pacientes ambulatorios con COVID-19 leve, inmunocomprometidos y hospitalizados sin anticuerpos frente al virus".

Las guías contienen cinco recomendaciones y una declaración de buena práctica clínica:

  • Administrar junto con el tratamiento estándar en paciente ambulatorio con elevado riesgo de progresar.

  • Están en contra de recomendar su administración en hospitalizados no seleccionados con COVID-19 moderada o grave.

  • No para inmunosuprimidos ni para pacientes sin anticuerpos frente al SARS-CoV-2.

  • No recomendado para pacientes no infectados en contacto estrecho con una persona con COVID-19 (recomendación débil y nivel de certeza bajo).

Variantes que amenazan a los anticuerpos

En cuanto a los anticuerpos monoclonales, el Dr. De la Cámara indicó: "Han tenido un desarrollo muy importante, por lo que es difícil seguir su situación científica y administrativa. Además su duración es menor que con las vacunas, salvo la combinación tixagevimab/cilgavimab que dura hasta seis meses. Las variantes virales son la mayor amenaza para la eficacia de estos anticuerpos, pero no afectan a todos por igual, son mejores las combinaciones frente al tratamiento con uno solo".

De los cuatro anticuerpos monoclonales autorizados por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) solo dos tienen actividad frente a la variante ómicron, tixagevimab/cilgavimab y sotrovimab. "Con dos indicaciones para el primero, la profilaxis preexposición en adultos y otra muy reciente para adultos y adolescentes con COVID-19 que no requieren oxígeno suplementario, que tengan alto riesgo de progresar a la enfermedad grave. Deben administrarse en los primeros siete días tras el inicio de los síntomas. El segundo anticuerpo (sotrovimab) tiene esa misma segunda indicación, pero administrado dentro de los primeros cinco días tras los síntomas", añadió el especialista.

Profilaxis preexposición en no vacunados

Contamos con un estudio interesante, PROVENT, de profilaxis preexposición en adultos no vacunados, con serología negativa y con riesgo de no responder a la vacuna, que todavía se encuentra en fase 3, pero apunta una reducción del riesgo relativo de COVID-19 sintomática casi de 83%, confirmada con prueba de reacción en cadena de la polimerasa.[3]

El Dr. De la Cámara comentó tres grandes estudios en vida real con el anticuerpo combinado, señalando: "Arroja un menor riesgo de infección, hospitalización y deceso en pacientes oncohematológicos y según el estudio americano, también funciona en pacientes vacunados".

Respecto a si es mejor un antiviral o un anticuerpo monoclonal, el especialista señaló: "De acuerdo a un estudio de Reino Unido, en pacientes ambulatorios con ómicron, con al menos un factor de riesgo y en que 88% tenía puestas tres o más dosis de la vacuna, el tratamiento con sotrovimab tuvo un riesgo significativamente menor de hospitalización y fallecimiento a los 28 días del inicio de la terapia, con el mismo resultado en los vacunados frente a la terapia con molnupiravir".

"En general se prefiere el uso de anticuerpos si están disponibles frente al plasma de convalecientes y si se conoce que son activos frente a la variante predominante", concluyó.

En cuanto a la profilaxis preexposición, se sugiere la combinación tixagevimab/cilgavimab siguiendo las recomendaciones vigentes del Ministerio de Sanidad. Y respecto a el tratamiento de la COVID-19 leve a moderada están indicados sotrovimab y la combinación tixagevimab/cilgavimab.

El virus, azote de los inmunodeprimidos

Dra. Carolina García

La Dra. Carolina García Vidal, hematóloga del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clinic de Barcelona, actualizó los conocimientos en el manejo del paciente inmunodeprimido con infección por SARS-CoV-2.

"En los pacientes oncohematológicos el virus mata más que la inflamación. La mortalidad en estos pacientes sigue siendo muy alta, en torno a 9%, a pesar de la variante ómicron y la alta tasa de pacientes vacunados. La buena noticia es que prestando atención a las analíticas e instaurando el tratamiento de forma precoz podemos cambiar esta tendencia", destacó.

La especialista aportó datos preliminares de un estudio que se lleva a cabo en su hospital, que refrendan esas aseveraciones, sobre el fenotipo del paciente hematológico con la COVID-19 por ómicron frente al paciente no hematológico. "En los primeros vemos un patente efecto del virus (95%) según el número de linfocitos y los días de síntomas frente a 61% en los no hematológicos. Por el contrario, en los primeros la inflamación (proteína C reactiva, ferritina y lipoproteínas de baja densidad) está presente en 33% frente a 68% en los pacientes no hematológicos".

Reservorio de nuevas variantes virales

Asimismo, la persistencia viral es muy superior en estos pacientes, 25% tiene virus viables de cuatro a cinco semanas de duración, que fue de seis a ocho semanas en las primeras olas; "estos pacientes se han consolidado como reservorios que van generando nuevas variantes y por ello no podemos dejarlos con virus persistentes", añadió la Dra. García.

Por otra parte, en ausencia de guías de tratamiento específicas para pacientes hematológicos, una de las mejores es la recogida en la ECIL-9, "donde se muestra un cambio de escenario total gracias a los antivirales".

La Dra. García concluyó: "Un tratamiento precoz, personalizado, probablemente combinando estrategias antivirales, es necesario en los pacientes con neumonía. Además la terapia precoz en pacientes hematológicos de alto riesgo con antivirales orales se ha relacionado con pronóstico excelente y poca persistencia viral".

Terapia antitrombótica en la COVID-19

Otro aspecto que sigue preocupando es la aparición de fenómenos de hipercoagulabilidad en el paciente hospitalizado con COVID-19. En estos casos la incidencia de trombosis venosas y arteriales es significativamente superior a la de los pacientes hospitalizados por otros motivos, por lo que "en ausencia de contraindicación, todos los hospitalizados deberían recibir al menos heparina de bajo peso molecular profiláctica", señalaron las coordinadoras.

Dr. José Antonio Páramo

El Dr. José Antonio Páramo, director de la Unidad de Trombosis y Hemostasia de la Clínica Universitaria de Navarra, abordó el manejo actual de los eventos trombóticos, según las últimas guías, en los distintos escenarios clínicos de la COVID-19.

"Hay que tratar precozmente, nos centramos en la terapia antitrombótica donde no solo actuamos sobre los factores procoagulantes, sino también sobre el proceso inflamatorio subyacente", comentó el experto, señalando que en 2021 The New England Journal of Medicine recogió que las dosis terapéuticas de heparina incrementaron la sobrevida o menos días en insuficiencia respiratoria en pacientes no críticos con trombosis. También señaló que al paciente crítico de entrada no hay que ponerle heparina a dosis terapéutica.

Pero las guías de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) de mayo del presente año recogen con un grado 1A o B la dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular o fraccionada en el paciente no crítico hospitalizado para reducir el riesgo de fallecimiento y en los seleccionados (sin riesgo hemorrágico elevado) se puede plantear el empleo de dosis terapéuticas por los resultados del estudio multiplataforma.

"Lo que no debemos hacer en el paciente crítico hospitalizado es dar dosis intermedias, por tanto, las dosis terapéuticas no se recomiendan frente a las profilácticas en estos pacientes", añadió el especialista.

Sin anticoagulación al alta salvo excepciones

Cuando estos enfermos son dados de alta probablemente no hay que hacer nada, pero en pacientes seleccionados también puede plantearse dar anticoagulantes orales de acción directa, señala el estudio MICHELLE, donde se emplea rivaroxabán.[4] Se observó un claro beneficio a los 15 a 35 días del alta, pero solo en mayores de 75 años con factores de riesgo cardiovascular, función renal deteriorada, puntaje IMPROVE-DD mayor de cuatro y en quienes estuvieron mucho tiempo en la unidad de cuidados intensivos.

El Dr. Páramo insistió: "Tras el alta, en principio ningún tratamiento funciona aunque los pacientes tengan elevado el dímero D, ya que todos los estudios (ETHIC y OVID) demuestran que no hay beneficios en general". También la American Society of Hematology (ASH) está en contra de la tromboprofilaxis anticoagulante al alta, salvo las excepciones comentadas.

Respecto a estudios en curso, el Dr. Páramo destacó el estudio FREEDOM, "donde se comparan dosis profilácticas de enoxaparina con dosis terapéuticas de apixabán en más de 3.000 pacientes de forma prospectiva; esperemos que los resultados nos ayuden a discriminar qué pacientes son más tributarios de estos tratamientos".

El especialista finalizó: "Hasta un año después desde el tratamiento pueden aparecer complicaciones cardiovasculares, se multiplican por dos y tres las complicaciones cerebrovasculares, disritmias, enfermedad cardiaca y problemas trombóticos. Para todos los estadios de pacientes, ambulatorios, hospitalizados no graves y sobre todo en los críticos".

La Dra. Carolina García reconoció charlas esponsorizadas por Pfizer, MSD, Gilead, GSK, Shionogi y Janssen, así como Advisor y ayudas de Gilead, MSD y Pfizer. Los doctores de la Cámara y Páramo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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