Estudio NordICC: colonoscopia reduce el riesgo de cáncer colorrectal y la muerte, pero no mucho

Becky McCall

Conflictos de interés

11 de octubre de 2022

VIENA, AUT. El riesgo real de cáncer colorrectal y la mortalidad asociada fue menor entre las personas que se sometieron a una sola colonoscopia de detección que entre las que no se sometieron a una, como muestra, aunque solo de forma modesta, el seguimiento a diez años del estudio multicéntrico grande del ensayo aleatorizado Northern-European Initiative on Colorectal Cancer (NordICC).[1]

En efecto, esto significa que el número necesario para invitar a someterse a un examen de detección para prevenir un caso de cáncer colorrectal es de 455 (intervalo de confianza [IC] de 95%: 270 a 1429), determinaron los investigadores.

Los resultados se presentaron en la United European Gastroenterology (UEG) Week 2022 y se publicaron simultáneamente en The New England Journal of Medicine.

Los resultados del estudio, que fue diseñado para basarse verdaderamente en la población y para imitar los programas nacionales de detección del cáncer colorrectal, proporcionan una estimación del efecto de la colonoscopia de detección en la población general.

El resultado primario se determinó por intención de cribar. Todas las personas a las que se invitó a someterse a una colonoscopia se compararon con personas que recibieron la atención habitual (es decir, que no recibieron invitación ni cribado). En el congreso, los investigadores presentaron el riesgo provisional de cáncer colorrectal a diez años, que resultó ser de 0,98%, en comparación con 1,20%. Esto representa una reducción del riesgo de 18% entre los invitados a la colonoscopia (risk ratio [RR]: 0,82; IC 95%: 0,70 a 0,93). Durante el periodo de estudio se diagnosticaron 259 casos de cáncer colorrectal en el grupo invitado, frente a 622 en el grupo de atención habitual.

El riesgo de muerte por cáncer colorrectal fue de 0,28% en el grupo invitado y de 0,31% en el de atención habitual (RR: 0,90; IC 95%: 0,64 a 1,16). El riesgo de muerte por cualquier causa fue similar tanto en el grupo invitado como en el grupo de atención habitual, 11,03% y 11,04%, respectivamente (RR: 0,99; IC 95%: 0,96 a 1,04).

Los autores señalaron que el beneficio habría sido mayor si más personas se hubieran sometido a exámenes de detección; solo 42% de los que fueron invitados se sometieron a una colonoscopia. En un análisis ajustado, si todos los que habían sido invitados a someterse a exámenes de detección se hubieran sometido a una colonoscopia, el riesgo de cáncer colorrectal a diez años habría disminuido de 1,22% a 0,84%, y el riesgo de muerte relacionada con el cáncer colorrectal habría disminuido de 0,30% a 0,15%.

Los investigadores, dirigidos por el Dr. Michael Bretthauer, gastroenterólogo del Departmento de Medicina y Endoscopía Gastrointestinal en la University of Oslo, en Oslo, Noruega, que presentó los datos a nombre del grupo de estudio NordICC, reconocieron que a pesar de las "apreciables reducciones observadas en los riesgos relativos, los riesgos absolutos del potencial cáncer colorrectal y aún más de muerte relacionada con este fueron más bajos que en los ensayos de detección previos y más bajos de lo que anticipamos cuando se planeó el ensayo".

El Dr. Bretthauer también anotó que los resultados fueron similares a los logrados a través de la sigmoidoscopia. En comparación cercana, los estudios de sigmoidoscopia muestran que el riesgo de cáncer colorrectal se reduce entre 33% y 40%, según los análisis por protocolo.

"Estos resultados sugieren que la colonoscopia podría no ser sustancialmente mejor para reducir el riesgo de cáncer colorrectal que la sigmoidoscopia".

Estudio basado en la población del mundo real

NordICC es un estudio pragmático en curso y es el primer ensayo aleatorizado que cuantifica el posible beneficio de la detección mediante colonoscopia sobre el riesgo de cáncer colorrectal y la muerte relacionada.

Los investigadores reclutaron a hombres y mujeres sanos de registros en Polonia, Noruega, Suecia y los Países Bajos entre 2009 y 2014. La mayoría de los participantes procedían de Polonia (54.258), seguidos de Noruega (26.411) y Suecia (3.646). Los datos de los Países Bajos no se pudieron incluir debido a la ley de protección de datos.

Al inicio del estudio, 84.585 participantes de 55 a 64 años fueron asignados al azar en una proporción de 1:2 para recibir una invitación para someterse a una sola colonoscopia de detección (28.220 invitados) o para recibir la atención habitual en su país correspondiente (56.365 sin invitación o cribado).

Siempre que fue posible, se eliminaron las lesiones de cáncer colorrectal detectadas. Los criterios de valoración primarios fueron los riesgos de cáncer colorrectal y muerte relacionada este. El criterio de valoración secundario fue la muerte por cualquier causa.

"Eficacia modesta", pero un seguimiento más prolongado para brindar una imagen más completa

En un editorial que acompañó la publicación del estudio, el Dr. Jason A. Dominitz, de la Sección de Gastroenterología en la University of Washington School of Medicine, en Seattle, y el Dr. Douglas J. Robertson, del White River Junction Veterans Affairs Medical Center, en White River Junction, ambos en Estados Unidos, comentaron las posibles razones de la baja reducción de incidentes de cáncer y muertes observadas en NordICC.

Señalaron que los estudios de cohortes sugieren una disminución de 40% a 69% en la incidencia de cáncer colorrectal y una disminución de 29% a 88% en el riesgo de muerte con la colonoscopia. Sin embargo, observaron que "los estudios de cohortes probablemente sobrestiman la efectividad de la colonoscopia en el mundo real debido a la incapacidad de ajustar factores importantes como el cumplimiento incompleto a las pruebas y la tendencia de las personas más sanas a buscar atención preventiva".

Refiriéndose al punto del Dr. Bretthauer sobre la asistencia a la detección, los Dres. Dominitz y Robertson agregaron que en los Estados Unidos, la colonoscopia es la forma predominante de detección del cáncer colorrectal y que en países donde la colonoscopia está menos establecida, la participación puede ser muy diferente.

"La eficacia real de la colonoscopia en poblaciones que la aceptan mejor podría parecerse más a la eficacia mostrada en el análisis por protocolo de este ensayo", escribieron.

Los editorialistas también comentaron que los beneficios de la colonoscopia de detección tardan en materializarse "porque la incidencia de cáncer colorrectal aumenta inicialmente cuando se identifican los cánceres presintomáticos". Se debe realizar un análisis repetido y final de los datos de NordICC a los 15 años de seguimiento.

Además, apuntaron que "la colonoscopia depende en gran medida del operador" y que la tasa de detección de adenomas es variable y afecta el riesgo de cáncer y la mortalidad relacionada.

Dada la "modesta efectividad" de la colonoscopia de detección en el ensayo, afirmaron que "si el ensayo realmente representa el rendimiento real de la colonoscopia de detección basada en la población, podría ser difícil justificar el riesgo y el costo de esta forma de detección cuando existen estrategias más sencillas y menos invasivas (por ejemplo, sigmoidoscopia y la prueba de sangre oculta en heces)".

Sin embargo, también indicaron que "los análisis adicionales, incluido un seguimiento más prolongado y los resultados de otros ensayos de efectividad comparativa en curso, los ayudarán a comprender completamente los beneficios de esta prueba".

El Dr. Michiel Maas, del Departamento de Gastroenterología y Hepatología, en Radboudumc, Países Bajos, también comentó el estudio y dijo a Medscape Noticias Médicas que estaba de acuerdo con que el efecto absoluto sobre el riesgo de cáncer colorrectal o la muerte relacionada con este no era alto como se esperaba y puede ser decepcionante.

Pero el Dr. Maas agregó que "alrededor de la mitad de los pacientes del estudio no se sometieron a una colonoscopia, lo que podría haber tenido un impacto negativo en los resultados.

"Un factor adicional, que puede influir en los estudios de colonoscopia, es la posible variabilidad en las tasas de detección entre operadores/endoscopistas", dijo.

Mirando hacia el futuro, el Dr. Maas señaló que "la inteligencia artificial o la detección asistida por computadora pueden nivelar este campo de juego en las tasas de detección. Sin embargo, este es un estudio muy interesante, que arroja una nueva luz sobre la eficacia de las colonoscopias de detección".

El Dr. Bretthauer ha declarado tener relaciones con Paion, Cybernet y el Consejo Noruego de Investigación. El Dr. Dominitz es copresidente del Programa de Estudios Cooperativos de VA n.° 577: "Colonoscopia versus prueba inmunoquímica fecal (FIT) para reducir la mortalidad por cáncer colorrectal" (el estudio CONFIRM), que está financiado por el Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. El Dr. Robertson es copresidente nacional (con el Dr. Dominitz) del ensayo CONFIRM y ha recibido honorarios personales de Freenome fuera del trabajo presentado. El Dr. Maas ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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