ESTOCOLMO, SWE. Los resultados de un estudio reciente confirman que dos fármacos de la clase de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) pueden reducir significativamente la frecuencia de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), una enfermedad especialmente frecuente en personas con diabetes de tipo 2, obesidad o ambas.[1]
Los resultados de los análisis secundarios de los estudios, incluido uno comunicado la semana pasada durante el Congreso Anual de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) de 2022, muestran que estos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 funcionan tanto para reducir los nuevos efectos adversos (muerte por causas cardiovasculares o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca) en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y diabetes como en personas con cifras normales de glucosa en sangre.
Pero la administración del tratamiento con estos agentes probados dapagliflozina y empagliflozina requiere, en primer lugar, el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca, una tarea que los médicos no han logrado históricamente.
Cuando se estableció la eficacia de estos dos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 como los primeros tratamientos que han demostrado ser útiles para los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, primero hace un año con los resultados del ensayo EMPEROR-Preserved con empagliflozina y después hace unas semanas con los resultados del ensayo DELIVER con dapagliflozina, también aumentó la exigencia de que los médicos fueran mucho más diligentes y sistemáticos al evaluar a las personas con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada por tener diabetes de tipo 2 u obesidad, dos de los factores de riesgo más potentes para esta forma de insuficiencia cardiaca.[1,2]
"Hay que aumentar la vigilancia"
"Hay que aumentar la vigilancia de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada porque ahora podemos ayudar a estos pacientes", declaró el Dr. Lars H. Lund, Ph. D., en el congreso. "La diabetes de tipo 2 aumenta drásticamente la incidencia de la insuficiencia cardiaca" y los mecanismos por los que lo hace son "especialmente susceptibles de tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2", prosiguió el Dr. Lund, cardiólogo y especialista en insuficiencia cardiaca del Karolinska Institute de Estocolmo.
La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada tiene un historial de no ser detectada en personas con diabetes tipo 2, una situación irónica dada su alta incidencia, así como la elevada tasa de eventos cardiovasculares adversos cuando la insuficiencia cardiaca se presenta en pacientes con diabetes de tipo 2, en comparación con los pacientes sin diabetes.
La clave, según los expertos, es que los médicos siempre tengan presente los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca en las personas con diabetes de tipo 2 y que los evalúen periódicamente, empezando por unas sencillas preguntas que indaguen sobre la presentación de disnea, fatiga por esfuerzo o ambas, un enfoque que no se ha empleado mucho hasta ahora.
Los médicos que atienden a personas con diabetes de tipo 2 deben estar "atentos a pensar en la insuficiencia cardiaca y a hacer preguntas sobre los signos y síntomas" que señalan la presencia de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, aconsejó Dr. Naveed Sattar, Ph. D., profesor de medicina metabólica de la University of Glasgow, en el Reino Unido.
Pronto, los grupos médicos publicarán guías para la evaluación adecuada de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada en personas con diabetes de tipo 2, predijo el Dr. Sattar en una entrevista.
La necesidad de indagar
"No se puede simplemente preguntar a los pacientes con diabetes de tipo 2 si tienen dificultad para respirar o fatiga por esfuerzo y detenerse ahí", porque a menudo su primera respuesta será no.
"Por lo general, los pacientes dicen inicialmente que no tienen disnea, pero cuando se indaga más, se encuentran los síntomas", señaló el Dr. Mikhail N. Kosiborod, codirector del Saint Luke's Cardiometabolic Center of Excellence, en Kansas City, Estados Unidos.
Estas personas suelen ser sedentarias, por lo que a menudo no experimentan disnea al principio, dijo el Dr. Kosiborod en una entrevista. En algunos casos, pueden limitar su actividad debido a su intolerancia al esfuerzo.
Una vez que se conocen los síntomas sugestivos de una persona, el siguiente paso es medir el nivel sérico del péptido natriurético tipo N-terminal pro-B (NT-proBNP), un biomarcador que se considera indicador generalmente fiable de insuficiencia cardiaca existente cuando está elevado.
Cualquier valor superior a 125 pg/ml indica una insuficiencia cardiaca prevalente y debe conducir al siguiente paso diagnóstico, que es la ecocardiografía, indicó el Dr. Sattar.
El nivel sérico elevado del péptido natriurético tipo N-terminal pro-B tiene un valor predictivo positivo tan bueno para identificar la insuficiencia cardiaca que resulta tentador utilizarlo de forma generalizada en personas con diabetes de tipo 2. Un informe de consenso de la American Diabetes Association, que se publicó a principios de este año, señala que "se recomienda la medición de un péptido natriurético [como el NT-proBNP] o de la troponina cardiaca de alta sensibilidad al menos una vez al año para identificar los estadios más tempranos de la insuficiencia cardiaca y aplicar estrategias para prevenir la transición a la insuficiencia cardiaca sintomática".[3]
Los costos de las pruebas exigen utilizarlas en personas con síntomas
Sin embargo, algunos expertos advierten que, debido al precio relativamente elevado de la prueba de nivel sérico del péptido natriurético tipo N-terminal pro-B, la relación costo-beneficio de una prueba anual generalizada para todas las personas con diabetes de tipo 2 sería desfavorable.
"Examinar a todo el mundo puede no ser la respuesta correcta. Cientos de millones de personas en todo el mundo" tienen diabetes de tipo 2. "Primero hay que dirigir la evaluación a las personas con síntomas", aconsejó el Dr. Kosiborod.
También advirtió de que un nivel bajo de péptido natriurético tipo N-terminal pro-B no siempre descarta la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, especialmente en personas con diabetes de tipo 2 que también tienen sobrepeso u obesidad, porque los niveles de péptido natriurético tipo N-terminal pro-B pueden ser "artificialmente bajos" en personas con obesidad.
Otras ayudas potenciales para el diagnóstico son las puntuaciones de evaluación que han desarrollado los investigadores, como la puntuación H2 FPEF, que se basa en variables que incluyen edad, obesidad y la presencia de fibrilación auricular e hipertensión.[4]
Sin embargo, esta puntuación también requiere un examen ecocardiográfico, otra prueba que tendría una relación costo-beneficio cuestionable si se realizara de forma generalizada en pacientes con diabetes de tipo 2 sin indicación específica, observó el Dr. Kosiborod.
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 son útiles, independientemente de los niveles de glucosa
Un análisis preespecificado de los resultados de DELIVER, que dividió las cohortes del estudio en función de su estado glucémico, demostró la eficacia del inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 dapagliflozina para los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, independientemente de que tuvieran o no diabetes de tipo 2, prediabetes o fueran normoglucémicos al entrar en el estudio, informó el Dr. Silvio E. Inzucchi en el Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) de 2022.
El tratamiento con dapagliflozina redujo la incidencia del criterio principal de valoración del ensayo, la muerte por causas cardiovasculares o el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en un significativo 18% en relación con el placebo en todos los pacientes inscritos.
El nuevo análisis comunicado por el Dr. Inzucchi mostró que el tratamiento se asoció a una reducción del riesgo relativo de 23% para quienes tenían normoglucemia, una reducción de 13% para quienes tenían prediabetes y una reducción de 19% para los que tenían diabetes de tipo 2, sin que hubiera ninguna señal de diferencia significativa entre los tres subgrupos.
"No hubo ninguna interacción estadística entre la subagrupación categórica de la glucemia y el efecto del tratamiento con dapagliflozina", concluyó el Dr. Inzucchi, director del Yale Medicine Diabetes Center, en New Haven, Estados Unidos.
También informó que de las 6.259 personas con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada del ensayo, 50% tenía diabetes; 31%, prediabetes, y un escaso 19% tenía normoglucemia. El hallazgo pone de manifiesto una vez más la elevada prevalencia de la disglucemia en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
Anteriormente, un análisis secundario preestablecido de los datos del ensayo EMPEROR-Preserved mostró resultados similares para empagliflozina, que mostraron la eficacia del fármaco para las personas con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada en toda la gama de niveles de glucosa.[5]
El ensayo DELIVER fue financiado por AstraZeneca, la compañía farmacéutica que comercializa dapagliflozina (Farxiga). El ensayo EMPEROR-Preserved fue patrocinado por Boehringer Ingelheim y Eli Lilly, las empresas que comercializan conjuntamente empagliflozina (Jardiance). El Dr. Lund ha sido consultor de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim y de muchas otras empresas, y es accionista de AnaCardio. El Dr. Sattar ha sido consultor y ha recibido ayudas para investigación de parte de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim, y ha sido consultor de Eli Lilly, Afimmune, Amgen, Hammi, Merck Sharpe & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Roche y Sanofi-Aventis. El Dr. Kosiborod ha sido consultor y ha recibido fondos de investigación de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim y ha sido consultor de Eli Lilly y de otras numerosas empresas. El Dr. Inzucchi ha sido consultor y ha dado conferencias en nombre de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim. También ha sido consultor o ha formado parte de comités de ensayos para Abbott, Esperion, Lexicon, Merck, Novo Nordisk, Pfizer y vTv Therapetics.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Mejorar el diagnóstico del tipo de insuficiencia cardiaca común en la diabetes - Medscape - 5 de oct de 2022.
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