Diabetes e hipertensión arterial sistémica son padecimientos interrelacionados. Se estima que entre 50% y 70% de las personas con diabetes pueden tener hipertensión. En este sentido, la conjunción de dichos factores incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.[1]
Por otra parte, el enfoque en el tratamiento de estas afecciones es la reducción en el riesgo de desenlaces macrovasculares y microvasculares.
La mayoría de lineamientos mundiales sugiere tratar con fármacos a personas con hipertensión que presentan presión arterial (PA) ≥ 140/90 mm Hg. Las guías de la American Heart Association (AHA) y del American College Of Cardiology (ACC) establecen que en caso de que el paciente tenga alto riesgo cardiovascular y se presente con presión arterial ≥ 130/80 mm Hg se deben iniciar antihipertensivos.
Tomemos en cuenta que estas recomendaciones son aplicables a personas con hipertensión, pero el caso de pacientes con diabetes e hipertensión es distinto. La evidencia obtenida en este grupo de personas posee algunos aspectos controversiales que no han sido resueltos por completo, en especial en lo relacionado a las metas de tratamiento de la presión arterial. Por ejemplo, el estudio ACCORD-BP, que evaluó el tratamiento intensivo (< 120 mm Hg) de la presión arterial en personas con diabetes y alto o muy alto riesgo cardiovascular, no encontró beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares con el manejo intensivo comparado con el manejo estándar (PA < 140 mm Hg).
Estos resultados contrastan con el estudio SPRINT, en donde se notó una reducción del riesgo de desenlaces cardiovasculares en personas sin diabetes que obtuvieron PA < 120 mm Hg. Estos resultados disímiles han generado claras diferencias en las recomendaciones de metas de tratamiento en las personas con diabetes e hipertensión. La American Diabetes Association (ADA) sugiere tratar a la mayoría de personas con diabetes a una presión arterial < 140/90 mm Hg, mientras que la American Heart Association/American College Of Cardiology y la European Society of Cardiology (ESC) refieren una presión arterial < 130/80 mm Hg. Es claro que se requiere mayor información que permita establecer lineamientos más homogéneos en ese sentido.
The Lancet Diabetes and Endocrinology publicó los resultados de un metanálisis con datos individuales de pacientes incluidos en estudios prospectivos de tratamiento antihipertensivo para revisar el efecto de esta estrategia en desenlaces cardiovasculares en personas con y sin diabetes. Este estudio analizó a 358.533 personas (103.325 con diabetes y 255.208 sin diabetes) de 52 estudios aleatorizados de tratamiento antihipertensivo frente a comparador.
El desenlace primario del metanálisis fue la aparición de un evento cardiovascular mayor (infarto de miocardio fatal o no fatal, evento vascular cerebral fatal y no fatal e insuficiencia cardiaca con deceso u hospitalización).
Los pacientes incluidos tenían edad media de 65 años, índice de masa corporal mayor en las personas con diabetes (29 frente a 27 kg/m2), con presión arterial basal de 149/84 mm Hg en el grupo de diabetes y de 153/88 mm Hg en quienes no tenían la enfermedad. En cuanto a las comorbilidades, los pacientes con diabetes tenían una tasa más elevada de enfermedad renal crónica, enfermedad vascular periférica y eventos vasculares cerebrales.
Como era de esperarse, la incidencia de eventos cardiovasculares en las personas con diabetes que recibieron tratamiento antihipertensivo fue menor comparada con el control, fenómeno similar a lo observado en los participantes sin diabetes. A través de un modelo de regresión de Cox se notó que la disminución de 5 mm Hg de la presión arterial redujo los eventos cardiovasculares mayores en personas con diabetes (hazard ratio [HR]: 0,94; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,91 a 0,98) y sin diabetes (HR: 0,89; IC 95%: 0,87 a 0,92), observándose una atenuación del efecto en diabetes.
Este fenómeno fue impulsado por el menor impacto en infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular en el grupo de diabetes. Cuando el análisis se estratificó por niveles de presión arterial lograda con el tratamiento (incluyendo categorías de presión arterial sistólica menor a 120 mm Hg y mayor de 170 mm Hg) se encontró beneficio para el tratamiento antihipertensivo en todas las categorías de presión arterial, en personas con y sin diabetes, sin diferencia significativa en el efecto.
Punto clínico
Los resultados de este metanálisis sugieren que el efecto benéfico de la reducción de la presión arterial con antihipertensivos es menor en las personas con diabetes. No queda claro el motivo de esta diferencia, sin embargo, tendríamos que considerar que la población con diabetes presentaba tasas más altas de enfermedad renal, misma que impacta en el riesgo de eventos cardiovasculares. Es probable que también la hiperglucemia pueda contribuir a la reducción en el beneficio o que existan otros mecanismos, como el ambiente proinflamatorio u oxidante, que repercutan en mayor forma sobre la salud vascular en esta población.
Si bien el beneficio parece ser menor en diabetes, hay una reducción en la tasa de eventos cardiovasculares. Aunado a ello, este efecto no parece ser diferente en las diferentes categorías de presión arterial logradas por el paciente. Esto último es significativo si consideramos la heterogeneidad en las recomendaciones de las metas de tratamiento de la hipertensión en diabetes. En este sentido, con los resultados de este estudio se infiere que los umbrales para iniciar tratamiento antihipertensivo en diabetes podrían ser homogenizados para obtener beneficios más consistentes en diversas poblaciones.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Medscape © 2022
Citar este artículo: Metanálisis de efectos cardiovasculares con fármaco antihipertensivo en diabetes - Medscape - 26 de sep de 2022.
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