Las infecciones asintomáticas impulsan muchas epidemias

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Viruela símica, COVID-19 y poliomelitis: estas tres enfermedades muy diferentes han estado dominando las noticias recientemente, pero comparten al menos una característica común: algunas personas pueden infectarse y, a su vez, infectar a otras sin mostrar síntomas.

En 1883, el famoso bacteriólogo Friedrich Loeffler (1852–1915) reconoció que un individuo portador asintomático podría causar difteria en otros. Ahora, como entonces, las personas infectadas asintomáticamente presentan un enigma: ¿Cómo se combate la propagación de una enfermedad cuando no se puede identificar a algunas de las personas que la difunden?

"María Tifoidea" es quizás el ejemplo por excelencia de la transmisión asintomática de infecciones que conducen a la enfermedad y la muerte. A principios del siglo XX, la joven Mary Mallon emigró de Irlanda a la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, donde pronto se convirtió en cocinera de familias ricas de Manhattan, que rápidamente comenzaron a enfermarse.

George Soper, un ingeniero sanitario, fue contratado por una familia afectada para investigar. Tras un estudio epidemiológico, sospechó que Mary era portadora de Salmonella typhi, la bacteria causante de la fiebre tifoidea. Persuadió al Departamento de Salud de Nueva York para que le hicieran pruebas, en contra de su voluntad, para detectar la infección. Después de que se descubrió que sus heces dieron positivo para salmonela, Mary fue trasladada a la fuerza a la isla North Brother, donde permaneció en gran parte aislada de los demás durante los siguientes dos años. En 1910, un nuevo comisionado la liberó después de prometer que no trabajaría como cocinera.

Sin embargo, trabajando con un nombre falso, Mary volvió a cocinar en el Sloane Hospital for Women en Manhattan. Durante los siguientes tres meses, al menos 25 miembros del personal se enfermaron. Habiendo sido descubierta, Mary fue nuevamente exiliada a la isla, donde pasó el resto de su vida. Murió en 1938 después de haber infectado al menos a 122 personas, cinco de las cuales fallecieron.

COVID-19

Las infecciones asintomáticas son los principales impulsores de COVID-19. Al principio de la pandemia, un metanálisis sugirió una tasa de 40% de infecciones asintomáticas, aunque algunos informes iniciales llegaron a estimaciones más bajas. Un estudio de modelado de JAMA Network Open en 2021 indicó una tasa de 60%.^[1]

Esas tasas están cambiando con las variantes de ómicron, por lo que aún más casos son asintomáticos. ¿Es esto por una mutación en el virus? Algunos sugieren que lo más probable es que se deba a una vacunación previa que dio como resultado un aumento de la inmunidad y que las infecciones fueran más leves. Lo preocupante es que, aunque las personas pueden ser asintomáticas, todavía tienen la misma carga viral en la nariz y pueden transmitir infecciones fácilmente.

Vincent Racaniello, Ph. D., profesor de virología en la Columbia University en Nueva York, Estados Unidos, dijo a Medscape Noticias Médicas que "SARS-CoV-2 es tan efectivo para propagarse porque hace esta transmisión asintomática. Y entonces estás fuera de casa, no tienes idea de que estás infectado. Efectivamente estás haciendo lo que llamamos transmisión comunitaria".

Esto distingue al SARS-CoV-2 del SARS-CoV-1. El SARS-CoV-1, que causó la epidemia de SARS entre 2002 y 2004, tuvo muy poca diseminación asintomática. Con COVID-19, por otro lado, "mucha gente está infectada pero nunca transmite", agregó Racaniello. "Creo que 80% de las transmisiones las realiza 20% de las personas infectadas porque esas son las que están expeliendo más virus".

Poliomelitis

El caso de agosto de poliomelitis paralítica en el condado de Rockland, Estados Unidos, es "el primer caso de poliomelitis reportado en Estados Unidos en casi diez años, y solo la segunda instancia de transmisión comunitaria identificada en Estados Unidos desde 1979", declaró un portavoz de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos a Medscape Noticias Médicas por correo electrónico. "Aunque no se han informado casos adicionales de poliomelitis en este momento, los hallazgos recientes de aguas residuales elevan la preocupación de que el poliovirus esté presente en estas comunidades, lo que representa un riesgo para quienes no están vacunados".

Ahora se ha encontrado poliovirus en las aguas residuales de la ciudad de Nueva York y tres condados circundantes: Rockland, Orange y Sullivan.

A diferencia de COVID-19, que se propaga a través del aire y las secreciones respiratorias, la poliomelitis se transmite principalmente por vía fecal-oral, lo que significa que la transmiten las personas que ingieren alimentos o agua contaminados con heces.

Según la Organización Mundial de la Salud, hasta 90% de las infecciones pasan desapercibidas porque la persona no presenta síntomas mínimos. Los síntomas son inespecíficos para el resto, solo una pequeña proporción de los infectados desarrollan parálisis.

El Dr. Paul Offit, virólogo y director del Centro de Educación sobre Vacunas del Children’s Hospital of Philadelphia, en Filadelfia, Estados Unidos, compartió con Medscape Noticias Médicas que antes de la inmunización generalizada, la poliomelitis "causaba parálisis a entre 25.000 y 30.000 niños cada año y la muerte de 1.500. Aproximadamente 1 de cada 200 de los niños infectados estaban paralizados. Teníamos la vacuna inactivada seguida de la vacuna oral contra la poliomelitis. El precio que pagamos por la vacuna oral fue que rara vez podía revertirse el llamado tipo neurovirulento, uno de tipo paralítico".

El uso de la vacuna oral contra la poliomelitis se suspendió en 2000 en Estados Unidos, pero todavía se usa ampliamente en todo el mundo porque es económica y más fácil de administrar que las inyecciones. Parecía que estábamos cerca de erradicarla por completo, así como la viruela, pero luego el virus de la poliomelitis derivado de la vacuna comenzó a aparecer en África, Medio Oriente y Asia. Son principalmente del virus tipo 2, como es el caso de Nueva York. Ha habido otros tres casos de virus de la poliomelitis derivado de la vacuna en Estados Unidos desde el año 2000.

Ahora, el Dr. Offit estima que solo 1 de cada 2.000 de los infectados quedan paralizados. Es por eso que los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos y los epidemiólogos están tan preocupados por el paciente de Rockland: un caso de parálisis podría representar una gran cantidad de personas no solo infectadas con poliomelitis sino además asintomáticas que pudieran seguir arrojando virus en las aguas residuales.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos confirmaron que comenzaron a realizar pruebas de aguas residuales para la poliomelitis en agosto de 2022. En sus entrevistas con Medscape Noticias Médicas, el Dr. Offit y Racaniello criticaron esto y enfatizaron que es esencial realizar pruebas de aguas residuales a nivel nacional, ya que se puede esperar que surja la poliomelitis asintomática de viajeros internacionales que han recibido la vacuna oral.

Muchos países llevan a cabo ese tipo de vigilancia de aguas residuales. Racaniello fue particularmente crítico con los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos. "Les hemos estado diciendo durante años, al menos una década, ¿por qué no revisan las aguas residuales?", expresó Racaniello. "Se sabe desde hace muchos años que deberíamos buscar monitorear la circulación de estos virus. Así que están usando la parálisis como centinela para decir que este virus está en las aguas residuales, ¡lo cual simplemente es inaceptable!".

Al parecer había cierta preocupación de que el público no lo entendiera. El Dr. Offit lo vio como una pieza más de educación necesaria: "No deben alarmarse por esto mientras estén vacunados. Si no está vacunado, tenga en cuenta que es un riesgo que está tomando".

Viruela símica

Los casos de viruela símica se han disparado en Estados Unidos en las últimas semanas. Se han reportado más de 18.000 infecciones desde el primer caso en Boston, el 19 de mayo de 2022.

"La viruela símica era una enfermedad zoonótica muy rara e históricamente siempre se introdujo a través del contacto con animales", declaró a Medscape Noticias Médicas el Dr. Stuart Isaacs, virólogo especializado en viruela de la University of Pennsylvania, en Filadelfia, Estados Unidos "Y luego, la persona infectada tendría una propagación potencial dentro del hogar como la propagación más frecuente de persona a persona. La transmisión sexual está impulsando gran parte de esta infección y potencialmente permitiendo que se propague de manera eficiente de persona a persona".

Un estudio reciente de Bélgica, disponible solo como preimpresión, creó preocupaciones sobre la posible transmisión asintomática de la viruela del simio. Tres hombres se habían sometido a pruebas de clamidia anogenital y gonorrea, pero no mostraron signos clínicos de la viruela símica. Las mismas muestras se analizaron posteriormente mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y su carga viral en hisopos anorrectales fue similar o ligeramente inferior a la de los pacientes sintomáticos. Si bien no se realizaron cultivos, los pacientes se seroconvirtieron mediante pruebas de anticuerpos posteriores, lo que confirmó la infección.

Por correo electrónico, un portavoz de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos le dijo a Medscape Noticias Médicas: "En este momento, los Centers for Disease Control and Prevention no tienen suficientes datos para respaldar la transmisión del virus en aerosol para el brote de viruela símica en curso, o para evaluar los riesgos de transmisión de personas asintomáticas. Los datos respaldan que la fuente principal de transmisión actualmente es el contacto cercano con alguien que está infectado con viruela símica".

El Dr. Isaacs estuvo de acuerdo y dijo que los estudios de la viruela, un ortopoxvirus relacionado, también sugirieron esto.

En el Reino Unido, el Instituto de Medicina Tropical está ofreciendo pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la viruela símica a todos los pacientes que vienen para la detección de gonorrea/clamidia. Racaniello dijo: "Creo que sería genial tener una idea de quién está infectado. Luego, podríamos ver los resultados y decir qué porcentaje de personas desarrollan lesiones y tener una idea de la tasa de asintomáticos, que desconocemos en este momento".

Desafortunadamente, en Estados Unidos, para hacerse la prueba de la viruela símica se requiere que el paciente tenga una lesión. "Esto es parte del abandono de la salud pública en Estados Unidos", señaló Racaniello. "No estamos pensando en esto... Necesitamos hacer experimentos [de infectividad]. Entonces, la pregunta es: ¿Cuánto virus infeccioso necesitas transmitir?".

Conclusión

Hemos visto que el transporte asintomático de bacterias y virus ocurre fácilmente con la fiebre tifoidea, la COVID-19, la difteria y la poliomelitis (entre muchos otros organismos, como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o el estreptococo del grupo A) y es mucho menos probable con la viruela símica.

Dos comunes denominadores surgieron de estas entrevistas. El primer y mayor obstáculo es identificar a los portadores asintomáticos, que se ve obstaculizado por la politización de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos y los recortes de fondos para la salud pública. "Los Centers for Disease Control and Prevention solían ser todos sobre la salud pública y ahora son administradores, desafortunadamente", externó Racaniello, citando a la escritora científica Laurie Garrett, autora del influyente libro de 1994, The Coming Plague.

No llevamos a cabo una vigilancia adecuada, señaló. La vigilancia de las aguas residuales se ha descuidado durante más de una década. Se ha utilizado para SARS-CoV-2, pero apenas ahora se está iniciando para la poliomelitis y la viruela símica. Las pruebas de norovirus también serían especialmente útiles para reducir los brotes transmitidos por los alimentos, sugirió Racaniello.

El segundo denominador común es la necesidad de aumentar la disponibilidad y la adopción de vacunas. Como dijo Racaniello sobre la COVID-19, "El virus llegó para quedarse. Nunca va a desaparecer. Está en los humanos. Está en muchos animales. Así que estamos atrapados con él. Vamos a tener brotes todos los años. Entonces, ¿qué hacer? Vacúnate". Y agregó: "La vacunación es la estrategia más importante para seguir con nuestra vida".

El Dr. Isaacs fue un poco más templado, no quiso sobrevender la vacuna. Anotó: "La vacuna es solo parte del conjunto de herramientas", que incluye educación, pruebas, aislamiento y reducción del riesgo, todo lo cual disminuye los ciclos de transmisión.

Hablando de cómo los antivacunas se habían dirigido específicamente a la comunidad jasídica en el condado de Rockland del estado de Nueva York, el Dr. Offit señaló: "No creo que sea tanto un déficit de conocimiento como un déficit de confianza". Comentó que los funcionarios deberían identificar a las personas en comunidades como estas en las que se confía y hacer que se conviertan en personas influyentes.

El principal obstáculo final para controlar estos brotes sigue siendo la disparidad global en la atención. La viruela símica ha sido endémica en Nigeria durante décadas. Fue solo cuando se extendió a Europa y América que recibió atención. La poliomelitis ha estado circulando activamente en África y Oriente Medio, pero solo está recibiendo atención debido al caso de Nueva York.

África no podía pagar las vacunas contra COVID-19 hasta hace poco. Si bien muchos en Estados Unidos están en su cuarto refuerzo, en diciembre de 2021, más de 80% de las personas en África aún no habían recibido una sola dosis, según un artículo de Munyaradzi Makoni en The Lancet Respiratory Medicine.^[2]

Haciendo eco de la reiterada súplica de Peter Hotez a favor de la "diplomacia de las vacunas", Racaniello concluyó: "Mi filosofía siempre ha sido que debemos darles [vacunas] a ellos. Quiero decir, gastamos billones en armas. ¿No podemos gastar unos cientos de millones en vacunas? Deberíamos regalar todo en términos de medicamentos a los países que lo necesitan y la gente nos querría mucho más de lo que lo hace ahora. Creo que sería una gran manera de agradar a los países... Así que ¿y qué si cuesta mil millones de dólares al año? Es una gota en el océano para nosotros".

Dada la globalización, un brote infeccioso en cualquier lugar es un riesgo para todos.

Racaniello y el Dr. Offit han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Isaacs recibe regalías de UpToDate.

Siga a la Dra. Judy Stone en Twitter: @drjudystone.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Dr. Paul Offit
Figura 2: University of Pennsylvania
Figura 3: Chris Condayan

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Citar este artículo: Las infecciones asintomáticas impulsan muchas epidemias - Medscape - 26 de sep de 2022.