BUENOS AIRES, ARG. Las infecciones invasoras por hongos emergentes son un nuevo reto diagnóstico y terapéutico que requiere de mejores registros de su epidemiología local para enfrentar y mitigar su creciente impacto clínico en pacientes inmunocomprometidos, afirmó un especialista en el XXII Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI 2022), celebrado en esta ciudad.[1]
Dr. Javier Afeltra
"Para saber que existen estas infecciones fúngicas necesitamos que epidemiólogos, médicos y microbiólogos nos unamos en un trabajo multidisciplinario constante y continuo para generar bases de datos necesarias para conocer las patologías que tenemos. Creo que en ese aspecto estamos en deuda", señaló el Dr. Javier Afeltra, médico micólogo del Hospital Ramos Mejía, en la Ciudad de Buenos Aires, docente de microbiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y coordinador de la comisión de inmunocomprometidos de la Sociedad Argentina de Infectología.
El especialista señaló a Medscape en español: "Existe algún cambio de mentalidad que impulsa más a los profesionales a reportar los casos que detectan, por ejemplo, en reuniones científicas, pero el problema es que no existe un registro unificado".
"Eso es lo que nos falta: un lugar de registro de todos esos casos aislados. Registros donde los datos clínicos y microbiológicos estén juntos al alcance de un clic. Tal vez los microbiólogos reportan sus hallazgos al Instituto Malbrán, centro argentino de referencia en investigación de enfermedades infecciosas, pero no sabemos qué tenían los pacientes. Y por ahí los médicos nos juntamos a hacer registros de lo que ocurre clínicamente con el paciente, pero los datos del germen están en otro lado. Necesitamos un registro común", enfatizó.
"La importancia principal de un registro de ese tipo es que permitiría tomar una decisión diagnóstica y terapéutica adecuada al perfil epidemiológico del país y la región, no mirando lo que hacen en el norte. Muy probablemente el mejor tratamiento antifúngico para nuestro país difiera de lo que marcan las guías escritas en otro lado", destacó el especialista.
Para ejemplificarlo, el Dr. Afeltra señalo que en Estados Unidos cuando un paciente oncohematológico no responde al tratamiento antimicrobiano, lo primero que los médicos piensan es que tiene aspergilosis o mucormicosis cuando la infección fúngica está ocasionada por hongos filamentosos.
Pero el análisis del único registro prospectivo, observacional y multicéntrico de vigilancia de micosis invasoras en pacientes inmunocomprometidos (excluyendo la infección por virus de inmunodeficiencia humana) que se implementó durante algunos años en Argentina a partir de 2010, el REMIIN, cuenta una historia diferente. Las infecciones fúngicas más prevalentes también resultaron ser las causadas por Aspergillus spp, seguidas en el país por Fusarium spp, representando ambas en conjunto más de la mitad de los casos. Las infecciones por mucorales (mucormicosis) no llegaron a 6%. Y el tratamiento inicial podría ser distinto.
Por otra parte, hay cambios en la epidemiologia local porque también puede modificarse el comportamiento de los hongos fitopatógenos que se encuentran en el ambiente. Por ejemplo, en China pueden detectarse casos de mucormicosis crónica, que son virtualmente inexistentes de este lado del meridiano de Greenwich, dijo el Dr. Afeltra.
"La naturaleza no es la misma en las zonas geográficas y los hongos [...] que respiramos son completamente diferentes, por lo que los pacientes tienen diversas infecciones y requieren distintos enfoques de diagnóstico y de tratamiento", subrayó.
Alta mortalidad y respuesta variable a antifúngicos
El Dr. Afeltra mencionó distintos hongos emergentes en el medio local y a nivel global, incluyendo levaduras, hialinos tabicados, dimorfos y pigmentados que tienen una respuesta variable a los fármacos antifúngicos y que están asociados a una alta mortalidad, "que mucho tiene que ver con un diagnóstico más tardío". Señaló que en el mundo hay aumento de reportes, aunque además de la falta de registros, una barrera para compartir de manera más amplia esa información con la comunidad de profesionales es la dificultad para publicar casos o series de casos en revistas indizadas.
Otro desafío para caracterizar el fenómeno consiste en las reclasificaciones taxonómicas de hongos, que pueden hacer que "quizá hablemos del mismo patógeno en situaciones similares creyendo que nos referimos a patógenos distintos", alertó el Dr. Afeltra.
Algunos patógenos fúngicos emergentes y las respectivas "perlas clínicas":
| Candida auris. Infección asociada al cuidado de la salud y su emergencia fue simultánea en varios continentes. Tiene factores de patogenicidad típicos del género, como formación de biopelículas y producción de fosfolipasas y proteinasas. aunque presenta mayor tolerancia térmica. Coloniza a nivel nosocomial durante semanas y meses. En Argentina es resistente a múltiples antifúngicos. La sensibilidad es variable en distintas regiones geográficas: la mayoría es resistente a fluconazol, con resistencia variable al resto de los triazólicos (pero que normalmente no se usan en candidemias). En Estados Unidos la resistencia in vitro a anfotericina B llega a 30% y para las equinocandinas, a 5%. Se estudian nuevos fármacos, como rezafungina e ibrexafungerp. El control de infecciones es muy similar al que se adopta para controlar Clostridium difficile. Fusarium. Afecta a pacientes inmunocomprometidos: trasplantados de órganos sólidos y de células progenitoras hematopoyéticas y con neutropenia. Presenta un sinnúmero de especies incluidas dentro de complejos, como Fusarium solani SC, F. oxysporum SC y F. fujikuroi SC, con formas clínicas similares y parecidas a las de la aspergilosis. Además de las formas pulmonares y diseminadas puede haber compromiso cutáneo por diseminación a partir de foco respiratorio o por contigüidad a partir de un foco de onicomicosis. En general tiene alta mortalidad, con respuesta variable a los antifúngicos. Por ejemplo, algunas especies son más sensibles a voriconazol o posaconazol y otras menos, aunque todas presentan resistencia in vitro a itraconazol. En Argentina suele usarse voriconazol como fármaco de inicio y en casos especiales anfotericina B liposomal o combinaciones. Para el futuro se evalúa fosfomanogepix. Aspergilosis resistente a los azoles. Presenta resistencia a itraconazol y a fármacos azólicos de tercera generación, con alta mortalidad en pacientes inmunocomprometidos. La detección temprana es clave. Sensible a anfotericina B y equinocandinas. Se trata en general con anfotericina B liposomal y se estudian olorofima y fosfomanogepix. Aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19. Se asocia con alta mortalidad en pacientes intubados. Los signos y síntomas incluyen fiebre, derrame pleural, hemoptisis y dolor torácico, con infiltrados o cavitaciones en las imágenes y dificultades para alcanzar el diagnóstico: "No podíamos hacer biopsia pulmonar y nos era difícil sacar a los pacientes de las unidades de cuidados intensivos para hacerle tomografías. Los casos probados los tratamos; los probables los tratamos y aquellos que tenían muy baja certeza de enfermedad también los tratamos. Nos encontramos con esta emergencia y tratamos de hacer lo mejor posible", añadió el investigador. Un ensayo de flujo lateral con lectura digital (Sōna Aspergillus Galactomannan LFA) para la cuantificación de galactomanano, un componente de la pared celular del género Aspergillus, mostró ser una herramienta útil para el tamizaje y diagnóstico de pacientes con cuadros probables de aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19, con una incidencia de la micosis invasora que rondó 10% en 185 pacientes graves con COVID-19, según un estudio prospectivo multicéntrico argentino del que participó el Dr. Afeltra.[2] Scedosporium y Lomentospora. Son hongos hialinos tabicados más raros. Scedosporium es un complejo de especies, donde apiospermum, una de ellas, puede colonizar pacientes pediátricos con fibrosis quística. Lomentospora prolificans es un hongo netamente multirresistente. Producen compromiso pulmonar o infección diseminada. La respuesta a los antifúngicos es variable, con elevada concentración inhibitoria mínima para anfotericina B e isavuconazol. Suelen tratarse con voriconazol solo o combinado con terbinafina o micafungina. Olorofima se perfila como un tratamiento prometedor en el futuro. |
El Dr. Afeltra ha declarado haber recibido honorarios de Biotoscana, Gador, Pfizer, Merck y Sandoz.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Matías A. Loewy
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Citar este artículo: Infecciones fúngicas invasoras emergentes: reclaman mejores registros para aumentar su diagnóstico y tratamiento - Medscape - 26 de sep de 2022.
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