El tratamiento con esteroides guiado por biomarcadores resultó eficaz para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Neil Osterweil

Conflictos de interés

16 de septiembre de 2022

El tratamiento con corticoesteroides guiado por eosinófilos para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es equivalente en eficacia al tratamiento estándar, pero el tratamiento guiado por eosinófilos puede ayudar a mitigar los efectos secundarios nocivos asociados incluso a los ciclos cortos de corticoesteroides, dijeron los investigadores en un ensayo aleatorizado basado en la atención primaria.[1]

De los pacientes de 14 consultorios de atención primaria del Reino Unido que presentaron exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la proporción de los que experimentaron un fracaso del tratamiento al día 28 fue de 27% de los aleatorizados a recibir prednisolona, solo cuando los recuentos de eosinófilos en sangre en una prueba realizada en el punto asistencial eran iguales o superiores a 2%, en comparación con 34% de todos los pacientes aleatorizados a la atención estándar.

El riesgo relativo de fracaso del tratamiento con el método guiado por eosinófilos fue de 0,82, lo que no alcanzó significación estadística, pero indicó la no inferioridad del método de dosificación basado en biomarcadores, informó la Dra. Mona Bafadhel, del King's College London, en Reino Unido, en nombre de sus colaboradores del ensayo STARR2 (Stratified Treatment to Reduce Risk in COPD).

"El ensayo STARR2 demostró que la prescripción guiada por eosinófilos en atención primaria es segura y no conlleva peores resultados. Se trata del mayor ensayo multicéntrico de atención primaria, y probablemente añade otro 20% a la base bibliográfica sobre las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica", compartió en una presentación oral en el Congreso de la European Respiratory Society (ERS) de 2022.

"Un tratamiento personalizado basado en el endotipo con prednisolona oral es posible en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y creo que debería formar parte ahora de las guías clínicas", añadió.

Demasiado de algo bueno

Aunque los corticoesteroides sistémicos constituyen el tratamiento universal para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, también se sabe que estos fármacos aumentan los daños, ya que los estudios muestran que las dosis acumuladas de corticoesteroides orales en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocian a un mayor riesgo de muerte. Además, los corticoesteroides sistémicos son la tercera causa más común de eventos adversos que conducen a la hospitalización, solo por detrás de la quimioterapia y el uso de antibióticos que da por resultado infecciones de C. difficile, indicó la Dra. Bafadhel.

"Y, por supuesto, los corticoesteroides se asocian a efectos nocivos importantes, como un riesgo cinco veces mayor de sepsis, tres veces mayor de tromboembolia venosa (TEV) y un riesgo dos veces mayor de fractura", continuó.

La Dra. Bafadhel y sus colaboradores habían demostrado previamente en el estudio unicéntrico BEAT-COPD que los eosinófilos de la sangre periférica, en el momento de una exacerbación moderada de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, podrían utilizarse para dirigir de forma segura el tratamiento con corticoesteroides orales.[2] También mencionó un estudio multicéntrico abierto realizado en 2019, en el que se demostró que la atención guiada por los eosinófilos no era inferior a la prescripción estándar de corticoesteroides orales para los pacientes con exacerbaciones graves.[3]

Estudio sobre la atención primaria

Los investigadores llevaron a cabo el presente estudio para comprobar si el tratamiento guiado por eosinófilos en el punto asistencial, en un entorno de atención primaria, era eficaz, con el objetivo final de fomentar cambios en las guías.

Reclutaron a pacientes con exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de 14 consultorios generales de Oxfordshire y Buckinghamshire, en el valle del Támesis.

Los pacientes fueron aleatorizados a recibir la atención estándar o la intervención guiada por biomarcadores durante 14 días. En este grupo, los pacientes con recuentos de eosinófilos de 2% o superiores recibieron prednisolona emparejada, mientras que los pacientes con recuentos inferiores a 2% recibieron placebo. El fármaco asignado a los pacientes fue enmascarado.

Un total de 203 exacerbaciones en 152 pacientes fueron asignadas por igual a los grupos de tratamiento o control. La edad promedio de los pacientes era de 71 años. De las 102 exacerbaciones asignadas al tratamiento guiado por eosinófilos, 34 se trataron con placebo.

Como se ha señalado anteriormente, en el análisis por intención de tratar, el criterio principal de valoración de tasa de fracaso del tratamiento, definido como cualquier necesidad de antibióticos o esteroides al mes, fue de 27% en el grupo guiado por biomarcadores y de 34% en el grupo con atención estándar.

"En el análisis por protocolo también demostramos que había un indicio de que existe una posible superioridad en las prescripciones de corticoesteroides orales dirigidas a los eosinófilos en sangre en el momento de la exacerbación aguda, utilizando la prueba de eosinófilos en el punto asistencial", dijo la Dra. Bafadhel.

No hubo diferencias significativas en los criterios secundarios de valoración consistentes en cambio medio en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), puntuaciones de la Prueba de Evaluación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde la exacerbación hasta el seguimiento y síntomas según una escala analógica visual.

El ponente invitado, Dr. Dave Singh, de la University of Manchester, en Reino Unido, preguntó a la Dra. Bafadhel cómo los datos que presentó apoyaban sus conclusiones sobre los posibles beneficios del tratamiento guiado por eosinófilos, dado que los valores de p no eran significativos.

"El criterio principal de valoración se basó en la no inferioridad, y por supuesto lo que hemos demostrado es que no es peor ni mejor, pero por supuesto es el efecto de cuántos ciclos de esteroides se pueden reducir para esa población", respondió la Dra. Bafadhel.

Señaló que, aunque los investigadores no han realizado un análisis económico para determinar cuántos eventos adversos podrían evitarse utilizando el enfoque guiado por biomarcadores, "sabemos que en algunos de estos pacientes a los que se les administra prednisolona, empeoran sus comorbilidades de diabetes, por ejemplo".

En las preguntas y respuestas de la presentación, el Dr. Sohail Ansari, del Mid and South Essex NHS Foundation Trust del Reino Unido, comentó que muchos pacientes de los consultorios de atención primaria reciben "paquetes de rescate" que contienen antibióticos y esteroides, pero pueden no estar preparados para saber cuándo deben utilizar los esteroides y, por tanto, pueden abusar de ellos.

"Tal vez los equipos de atención respiratoria basados en la comunidad y con recursos adecuados puedan ser el camino por seguir, pero necesitarán una inversión y un compromiso adecuados", concluyó.

El ensayo contó con el apoyo de la Universidad de Oxford y del National Institute for Health and Care Research del Reino Unido. La Dra. Bafadhel manifestó haber recibido becas y ayudas a la investigación del National Institute for Health and Care Research, Asthma & Lung UK, AstraZeneca y Roche, así como remuneración u honorarios de otras empresas. El Dr. Singh declaró haber recibido remuneración por conferencias, honorarios y becas de investigación de parte de varias empresas. El Dr. Ansari ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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