Los anticoagulantes orales de acción directa (no antagonistas de la vitamina K) han superado algunas limitaciones del uso de warfarina, ofreciendo beneficios importantes para el paciente en la práctica clínica, los cuales incluyen perfil farmacocinético más predecible y menor interacción con alimentos o fármacos, entre otros.[1]
En el contexto de la fibrilación auricular varios ensayos han demostrado que son tan efectivos como los antagonistas de la vitamina K para la prevención de ictus con menores tasas de hemorragia intracraneal.[2]Sin embargo, dichos estudios habían excluido a pacientes con fibrilación auricular asociada a cardiopatía reumática, que continúa siendo un considerable problema de salud pública en países de bajos y medianos ingresos.[3]
Esta población contrasta con la de otros pacientes con fibrilación auricular en cuanto a edad, sexo y comorbilidades, particularmente aquellos con estenosis mitral significativa, quienes son considerados de alto riesgo para ictus.[4]
INVICTUS, presentado el 28 de agosto en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2022, es un estudio multinacional, aleatorizado, abierto y de no inferioridad que comparó rivaroxabán frente a antagonistas de la vitamina K en pacientes mayores de 18 años con cardiopatía reumática documentada por ecocardiograma, fibrilación auricular y un riesgo elevado de ictus definido por la presencia de alguna de las siguientes características:[5] puntuación CHA2DS2VASc ≥ 2, estenosis mitral con área valvular ≤ 2 cm2, en contraste espontáneo o trombo en la aurícula izquierda.
El ensayo asignó a 4.565 participantes de 138 centros en 24 países de África, Asia y Latinoamérica en una proporción 1:1 para recibir 20 mg de rivaroxabán una vez al día (15 mg diarios si la tasa de filtración glomerular [TFG] era < 50 ml/min) o una dosis ajustada de antagonistas de la vitamina K (índice internacional normalizado [INR]: 2,0 a 3,0).[6]
Los criterios de exclusión fueron:
Portadores de válvula cardiaca mecánica o probabilidad de recibir una dentro de los próximos seis meses.
Terapia antiplaquetaria dual o tratamiento combinado con inhibidores de CYP3A4 y glucoproteína P.
Tasa de filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m2.
Embarazo.
El punto primario de eficacia evaluado fue una combinación de ictus, embolia sistémica, infarto de miocardio o mortalidad por causas vasculares o desconocidas. El resultado de seguridad primario fue el sangrado mayor de acuerdo con la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Ambos eventos se sometieron a una adjudicación ciega e independiente por un comité de expertos.
Las principales características de la población de estudio se describen en la siguiente tabla.
Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio INVICTUS
|
|
Rivaroxabán (n = 2.275) |
Antagonistas de la vitamina K (n = 2.256) |
|---|---|---|
| Edad media |
50,7 |
50,3 |
| Mujeres, n (%) |
1.648 (72,4) |
1.626 (72,1) |
| Estenosis mitral, n (%) |
1927 (85,5) |
1.903 (85,2) |
| ICC, n (%) |
879 (38,6) |
866 (38,4) |
| Hipertensión, n (%) |
522 (22,9) |
535 (23,7) |
| Diabetes, n (%) |
158 (6,9) |
132 (5,9) |
| Ictus, n (%) |
248 (10,9) |
257 (11,4) |
| Enfermedad arterial coronaria, n (%) |
32 (1,4) |
20 (0,9) |
| CHA2DS2-VASc 0 a 1, n (%) |
978 (43) |
993 (44) |
ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva.
Resultados
Un total de 4.531 pacientes se incluyó en el análisis final con una mediana de seguimiento de 3,1 años; 559 de 2.275 pacientes del grupo que recibió rivaroxabán (8,26% por año) tuvo un evento del punto primario compuesto, en comparación con 442 de 2.256 pacientes del grupo de antagonistas de la vitamina K (6,46% por año) (p < 0,001).
El tiempo de sobrevida medio restringido para el resultado primario fue de 1.576 días en el grupo de rivaroxabán y de 1.652 días en el de antagonistas de la vitamina K (diferencia: -75 días; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: -117 a -34; p <,0.001).
El riesgo de mortalidad también fue significativamente menor entre los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K. El tiempo de sobrevida medio restringido para mortalidad fue de 1.587 días en el grupo de rivaroxabán y de 1.660 días en el de antagonistas de la vitamina K (diferencia: -73 días; IC 95%: -114 a -32).
No hubo diferencias significativas entre los grupos para el resultado primario de seguridad, que ocurrió en 40 de 2.266 pacientes (0,67% por año) en el grupo de rivaroxabán y 56 de 2.253 pacientes (0,83% por año) en el de antagonistas de la vitamina K.
Resultados secundarios destacables
Muerte vascular: 6,3% del grupo rivaroxabán frente a 4,8% del grupo antagonistas de la vitamina K (p < 0,05).
Ictus isquémico: 1,1% del grupo rivaroxabán frente a 0,7% del grupo antagonistas de la vitamina K (p < 0,05).
Punto de vista
Existen limitados estudios contemporáneos sobre morbimortalidad asociada a cardiopatía reumática, a pesar del grave problema que representa en los países de bajos y medianos ingresos. El estudio REMEDY analizó 2.960 pacientes jóvenes con edad promedio de 28 años, en el cual dos tercios eran mujeres con seguimiento a dos años; mostró una tasa de 16,9% para mortalidad (500 fallecimientos) y 1,6% (46) sufrió ictus o ictus transitorio, tasas proporcionalmente comparativas al trabajo recientemente presentando.
INVICTUS es el primer ensayo que indica que la terapia anticoagulante para la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular asociada a cardiopatía reumática debe ser a favor de antagonistas de la vitamina K en dosis ajustada, aunque algunas consideraciones deben ser puntualizadas.
Las curvas de eventos divergen después de 18 meses de seguimiento, lo que pudo ser porque conforme transcurrió el estudio los pacientes del grupo de antagonistas de la vitamina K tuvieron mucho mayor contacto con el personal médico debido a los exámenes mensuales de INR, lo que podría haber resultado en mejor atención general, mejor cumplimiento terapéutico y en parte con mayor incidencia de interrupción de rivaroxabán.
Conclusión
Este trabajo de investigación debe ser elogiado, pues se enfoca en un área poco explorada, aportando respuestas concretas y generando evidencia para respaldar la toma de decisiones clínicas. Es un modelo por seguir acerca de cómo se deben continuar realizando proyectos internacionales de alto impacto que pretendan mejorar la salud cardiovascular en países de bajos y medianos ingresos.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
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Citar este artículo: INVICTUS: rivaroxabán en fibrilación auricular relacionada a cardiopatía reumática - Medscape - 11 de sep de 2022.
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