Características del brote actual de viruela símica en España: hallazgos, presentación y retos

Alicia Helena Márquez Bandala

7 de septiembre de 2022

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En el brote actual de viruela símica (del mono) el contacto durante prácticas sexuales es la forma dominante por la que ocurre la transmisión y hombres con prácticas de riesgo conforman el grupo predominantemente involucrado. Asimismo, diferentes prácticas están relacionadas con presentaciones clínicas específicas y complicaciones como proctitis o tonsilitis ulcerativa, de acuerdo a un reciente estudio, prospectivo y observacional, realizado en España.[1]

"En nuestra cohorte los pacientes con viruela símica presentan lesiones genitales, perianales y orales, por lo que nuestro estudio confirma las características clínicas observadas en otras evaluaciones y en comparación con reportes previos provee información respecto al número y proporción de los diferentes tipos de presentaciones clínicas y patrones de progresión", mencionaron los autores del trabajo publicado en The Lancet.

Para evaluar de manera integral la epidemiología y características clínicas y virológicas asociadas al brote actual, entre el 11 de mayo y el 29 de junio los autores incluyeron consecutivamente a 181 pacientes diagnosticados mediante técnicas moleculares como positivos para la infección por el virus causante de viruela símica, los cuales recibieron atención en tres hospitales de España. El seguimiento de los casos se realizó hasta el 13 de julio.

La edad promedio de los pacientes incluidos en el estudio fue de 37 años; 175 (97%) de los participantes fueron hombres, de los cuales 92% manifestó haber tenido prácticas sexuales con otros hombres y solo 3% correspondió al sexo femenino. Todos los participantes declararon prácticas sexuales de riesgo y ninguno reportó viajes a zonas donde la transmisión es endémica.

Principales hallazgos clínicos 

Todos los participantes incluidos en el estudio tuvieron lesiones cutáneas; 78% presentó lesiones en la región anogenital, mientras que 43% tuvo lesiones asociadas a regiones oral o perioral. En la gran mayoría de los participantes (92%) el número de lesiones fue igual o menor a 20. 

Ochenta y ocho por ciento de los pacientes presentó al menos una de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad, 81% manifestó síntomas similares a influenza, mientras que fiebre, dolor de cabeza y dolor de garganta fueron presentados por 72%, 53% y 36% de los participantes, respectivamente. En 48% de los individuos los síntomas sistémicos comenzaron antes de la aparición de lesiones (fase prodrómica).

Ninguno presentó inflamación generalizada en nódulos linfáticos como parte de la enfermedad sistémica, sin embargo, la linfadenopatía localizada en relación al sitio de la lesión se observó en 85%. Por otro lado, la media de tiempo entre la aparición de las lesiones y la formación de la costra seca fue de diez días.

Proctitis y tonsilitis fueron las principales complicaciones asociadas con el cuadro (presentes en 25% y 10% de los pacientes, respectivamente). Otras complicaciones que se presentaron en menor proporción fueron edema en prepucio o glándulas del pene (8%), abscesos cutáneos causados por bacterias (3%) y exantema (4%). 

Treinta y uno de los 181 pacientes (17%) fueron diagnosticados con una infección de transmisión sexual concomitante, principalmente clamidia y sífilis (10 y 13 participantes, respectivamente) y 40% de los individuos incluidos en la cohorte fue positivo para virus de inmunodeficiencia humana (VIH). No se identificaron causas alternativas de infección en esta serie y 70 participantes (39% del total de la cohorte) requirieron tratamiento médico para el dolor relacionado a lesiones anales o con complicaciones como proctitis o tonsilitis.

La mayoría de los individuos incluidos en la cohorte se manejó como paciente ambulatorio (98%) y no se registraron decesos asociados a la infección. 

Características que predominan en el brote actual

Los resultados obtenidos por los autores concuerdan con los reportados para otras series recientes, entre las que destacan una cohorte internacional evaluada entre abril y junio, una cohorte conformada en un solo centro hospitalario en Londres y un estudio prospectivo transversal multicéntrico realizado en España.[2,3,4] En estos estudios, además de síntomas sistémicos, se ha reportado un número reducido de lesiones, en su mayoría localizadas en áreas genital, oral y anal. 

"Cuando empezamos a visitar a los pacientes esperábamos una clínica similar a la relatada por los trabajos de los casos africanos, erupción similar a la viruela o la varicela asociada a clínica sistémica o pródromos, pero encontramos que muchos pacientes presentaban pocas lesiones papulosas blanquecinas en lo que parecía ser la zona de vacunación", agregaron los investigadores.

Dra. Alba Català

"Algunos a posteriori hacían otro rash más o menos generalizado, similar a la varicela", comentó a Medscape en español la Dra. Alba Català, especialista en dermatología e infecciones de transmisión sexual y autora principal de uno de los reportes recientes, publicado en British Journal of Dermatology.[4] "Estos hallazgos son importantes porque reducen el diagnóstico diferencial de los pacientes, son muy característicos y fácilmente reconocibles cuando se han visto varios casos".

Asimismo, en los diferentes estudios la mayoría de casos ha sido descrito en hombres que han manifestado prácticas sexuales con otros hombres y los datos presentados apoyan la hipótesis que establece al contacto directo como la forma de transmisión predominante.

"El brote actual afecta principalmente a hombres que tienen sexo con hombres y múltiples parejas y otras conductas de riesgo relacionadas con la adquisición de enfermedades de transmisión sexual. Esto podría cambiar con el tiempo, probablemente extendiéndose a poblaciones con mayor riesgo de gravedad, como niños o mujeres embarazadas, pero la población actualmente afectada ofrece información relevante para el control de brotes y podría ser útil para enfocar las estrategias de vacunación", menciona el trabajo liderado por la Dra. Català.

Presentaciones clínicas específicas y complicaciones: asociadas a diferentes prácticas 

"Describimos un síndrome relacionado con proctitis, con diferentes características clínicas, incluyendo la aparición de manifestaciones sistémicas antes de que surjan las lesiones, en individuos que reportaron haber tenido prácticas anales receptivas, lo cual difiere de otras presentaciones", mencionaron los autores. De acuerdo con la estadística descriptiva de los datos recabados, esto ocurrió en 38% de los pacientes que manifestaron haber mantenido dicha práctica, mientras que 62% desarrolló síntomas sistémicos antes de la aparición de lesiones.

"Muchos pacientes que practicaron sexo anal receptivo tenían lesiones anales/perianales y clínica de proctitis. La clínica de proctitis se encuentra entre las patologías que causan más molestias, como dolor intenso, molestias en la defecación e incluso en ocasiones requiere ingreso", añadió la Dra. Catalá. En relación a la relevancia de implementar este tipo de clasificación en estudios subsecuentes, en la práctica clínica habitual ya suele preguntarse al paciente sobre sus prácticas sexuales.

Otra manifestación clínica de relevancia fue la presencia de tonsilitis con lesiones ulcerativas. Dieciocho (95%) de los 19 participantes que desarrollaron esta complicación reportaron la práctica de sexo oral receptivo. "Debido a la variabilidad de presentaciones, los médicos deben mantener un umbral bajo para la sospecha de casos de viruela símica", enfatizaron los autores.

Por otra parte, al comparar la carga viral de lesiones cutáneas, hisopados faríngeos y anales, los autores determinaron que en lesiones cutáneas la carga viral era significativamente mayor (p < 0,0001) respecto a la estimada en hisopados faríngeos, lo cual apoya la hipótesis del contacto cercano durante las prácticas sexuales como forma dominante de transmisión.

La Dra. Català mencionó que el dato de la carga viral es útil para entender cómo se ha podido transmitir la infección y va a favor de que muchos casos se hayan contagiado durante las prácticas sexuales. "Son datos epidemiológicos útiles e importantes. Replicar estos datos por otros grupos ayudaría a confirmarlos, aunque en la práctica clínica habitual esto no se realiza". 

Vacunación y virus de inmunodeficiencia humana, dos áreas de interés en el contexto del brote actual de viruela símica

Cuarenta por ciento de los participantes incluidos en el estudio fue positivo para virus de inmunodeficiencia humana; 99% se encontraba en terapia antirretroviral, mientras que 11% presentó un conteo bajo de células CD4 (< 500/μl), sin embargo, la gravedad, progresión de la enfermedad y media de tiempo entre el inicio de las lesiones y la aparición de la costra seca fueron diferentes entre el grupo VIH positivo y el resto de los participantes. 

La Dra. Català señaló: "La mayoría de los pacientes reportados en los trabajos occidentales corresponde a aquellos VIH positivos bien controlados, en tratamiento antirretroviral y con cargas virales indetectables, lo cual podría explicar que no haya diferencias en sus manifestaciones clínicas con respecto a los VIH negativos".

Además, debido a los altos conteos de células CD4 en el resto de los participantes, los autores mencionaron que no era posible aseverar que los individuos con algún estado de inmunosupresión podrían desarrollar una enfermedad más grave.

En cuanto al estado de vacunación, la Dra. Català mencionó que el porcentaje de pacientes vacunados es mínimo, ya que la media de edad en el brote actual es de poco más de 30 años. "El hecho de que no se haya observado una diferencia entre los vacunados y los no vacunados puede deberse a dos causas: que el porcentaje de personas vacunadas sea mínimo (bajo número de muestra), por lo que la potencia estadística no es suficiente para encontrarla o bien porque las personas fueron vacunadas hace muchas décadas y ya no están protegidas".

"La relación entre la vacunación (en la infancia) y la protección frente al brote actual requiere más estudios, pues todavía no podemos afirmar categóricamente que no sirva. Un dato importante es que el hecho de que no se hayan encontrado diferencias entre los vacunados de viruela en la infancia y los no vacunados de viruela en el brote actual no significa que el biológico que se aplica a los colectivos de riesgo para tratar de controlar el brote no sirva", agregó.

"El hecho de que 32 individuos adquirieron la infección a pesar de haber sido vacunados contra la viruela durante la infancia es importante y merece una mayor investigación para comprender mejor la protección proporcionada por la vacunación en el contexto del brote actual", concluyeron los autores.

Los autores y la Dra. Català han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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