BUENOS AIRES, ARG. No hacen falta fármacos innovadores para el asma leve a moderada, sino que se indiquen los ya disponibles de manera adecuada, que los pacientes cumplan con el esquema prescrito y que los médicos se tomen tiempo para establecer con ellos una alianza terapéutica y certifiquen que la enfermedad está realmente bajo control, despejando malentendidos.
Dr. Dave Singh
Así lo manifestó el Dr. Dave Singh, profesor de Farmacología Clínica y Medicina Respiratoria, director médico de la Unidad de Evaluación de Medicamentos de The University of Manchester, en Manchester, Reino Unido, y director del grupo de farmacología de las vías aéreas de la European Respiratory Society, que ha participado en cerca de 300 estudios básicos y ensayos clínicos de nuevos fármacos y esquemas de tratamiento contra el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
"Controlar la mayoría de los síntomas ahora es la manera de prevenir desenlaces negativos en el futuro. Lo malo es que muchos pacientes tienen percepciones equivocadas respecto a cómo debería ser su asma", señaló el Dr. Singh en esta ciudad, donde efectuó una exposición en #PulmoMeeting, un foro virtual e interactivo para presentar información científica relevante y práctica a médicos especialistas.
En entrevista exclusiva con Medscape en español, el especialista abordó diversos temas, entre los que destacan: pobre control en asma, ventajas del tratamiento regular proactivo sobre esquemas más flexibles o "a demanda", diferencias de los participantes en ensayos clínicos con la población real, simplificación de los tratamientos inhalatorios y estereotipos de sexo que pueden afectar el manejo de ambas enfermedades respiratorias. También descartó que el "solapamiento" del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueda ser considerado una entidad propia y puso en contexto las promesas de la medicina de precisión y de los biológicos.
¿Qué proporción de pacientes con asma sigue sin lograr el control de la enfermedad con los tratamientos farmacológicos actuales?
La mayor parte, según información que proviene de encuestas realizadas en diferentes países. Se pueden plantear paralelismos y diferencias con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, donde la mayoría de los pacientes presenta síntomas todos los días y el tratamiento busca minimizarlos, aunque aceptamos que tendrán algunas limitaciones, porque es la naturaleza de la enfermedad. El tratamiento también procura minimizar riesgos futuros, como exacerbaciones o mortalidad, pero siempre atentos a lo que se puede hacer ahora para el alivio de síntomas. En el asma es lo mismo: se piensa en lo factible ahora y en la prevención para el futuro. La diferencia es que si podemos controlar la mayoría de los síntomas ahora se previenen desenlaces negativos en el futuro. Lo malo es que muchos pacientes tienen percepciones equivocadas respecto de cómo debería ser su asma.
¿Eso explica el pobre control? ¿Cuánto contribuyen factores como el incumplimiento de la medicación, su falta de eficacia o una técnica inadecuada de inhalación?
En la mayoría de pacientes con asma leve a moderada que reciben un tratamiento preventivo que contiene un esteroide inhalatorio y lo tomen por la mañana y por la noche, la enfermedad estará bien controlada. Pero hay muchas personas que no pueden usar el dispositivo… o eligen no hacerlo. A menudo el incumplimiento se debe a una mala comprensión de los pacientes, quienes reciben información de amigos, familiares o redes sociales y creen que una vez que mejora su asma pueden dejar el tratamiento. Piensan: "El asma se fue y estoy bien", aunque no están previniendo que la patología se agrave.
Otro malentendido es pensar que tener síntomas a diario está bien, pero si aceptas esa situación vas a tener progresión de la enfermedad o remodelamiento de las vías aéreas, lo que aumenta la probabilidad de un asma más grave. Realmente no necesitamos fármacos innovadores para el asma leve a moderada; necesitamos que la gente tome los que ahora tenemos. Dicho esto, hay pacientes con asma moderada a grave que requieren fármacos innovadores porque tienen genuinamente una fisiopatología en los pulmones que no responde a los tratamientos actuales.
¿ Actualmente hay mayor énfasis en la importancia del tratamiento regular proactivo en el control del asma, a diferencia del uso " a demanda " o esquemas más flexibles?
El tratamiento regular proactivo no es un concepto nuevo: data de la década de 1990 y desde entonces ha sido un pilar del tratamiento del asma. Propone que en una enfermedad inflamatoria como esta, los pacientes deben tomar un tratamiento antiinflamatorio regular basado en un corticoesteroide inhalado, de manera proactiva. Al hacerlo es posible controlar mejor la inflamación subyacente y los síntomas y prevenir inflamación, síntomas y exacerbaciones relacionadas.
Ahora bien, si aceptamos que un paciente no va a tomar la medicación como debería, una alternativa sería contar con un esquema de dosificación más flexible o intermitente, como la terapia de mantenimiento o alivio mediante dosis única de inhalador: una forma de terapia que se vuelve "reactiva" a los síntomas y en la que el rescate, en lugar de hacerlo con agonistas beta-2 de acción corta, sería con corticoesteroides inhalados más formoterol y esa es la manera en que se deberían tomar los corticoesteroides inhalados.
Son dos estrategias diferentes. No obstante, en todos los estudios estos esquemas flexibles nunca demostraron una ventaja en términos del control del asma respecto del tratamiento regular proactivo.[1]
Usted ha liderado docenas de ensayos clínicos de agentes farmacológicos contra asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ¿En qué medida los participantes de ensayos clínicos reflejan las características de la población? ¿Siente que se requiere mayor evidencia del mundo real?
Es normal que los ensayos clínicos no incluyan a toda la población del mundo real. Hay pacientes que se excluyen por razones de seguridad, los más enfermos a menudo están muy débiles para tomar parte. Por eso se requieren ambos tipos de estudios para entender los efectos apropiados de los fármacos. Sin embargo, en asma ha habido un número de estudios del mundo real, tanto prospectivos como retrospectivos, que producen datos complementarios a los ensayos clínicos aleatorizados. Por ejemplo, datos del mundo real mostraron que el uso de corticoesteroides inhalados reduce la mortalidad por asma o que el incumplimiento de esa terapia lleva a peores desenlaces.[2]
¿Cuál es su opinión sobre los progresos, limitaciones y desafíos de la medicina de precisión aplicada al asma?
En la medicina de precisión las características clínicas, biológicas y genéticas de cada paciente deben ser integradas y consideradas para guiar decisiones de manejo, pero el asma leve a moderada es razonablemente homogénea, no hay mucha variabilidad de los individuos. En el asma de inicio infantil, por ejemplo, la mayoría de los pacientes consigue buenos niveles de control si se tratan efectivamente con terapia inhalatoria que incluya corticoesteroides.
La medicina de precisión puede ser practicada en esos casos, pero involucraría precisión alrededor de los dispositivos inhalatorios o de otras comorbilidades, como poliposis nasal o enfermedad por reflujo gastroesofágico. La cuestión es cuando volteamos al asma moderada a grave: ahí la heterogeneidad juega un papel más importante en la respuesta a la terapia inhalatoria y un mayor grado de precisión sería necesario, por ejemplo, para identificar qué pacientes pueden beneficiarse más con los tratamientos biológicos o donde hay aspectos de la fisiopatología de los pulmones que vuelven a los pacientes más difíciles de manejar y para quienes incluso todavía no tenemos tratamientos.
Un enfoque para mejorar el cumplimiento es simplificar los tratamientos. Desde la perspectiva del proveedor de atención primaria, ¿cómo se reconcilian los beneficios potenciales de una terapia doble o triple a dosis fijas con un solo dispositivo inhalador y la eventual necesidad de tener flexibilidad para ajustar la dosis de cada fármaco individual?
La simplicidad, que puede mejorar el cumplimiento, es una parte clave del manejo del asma. Es esencial asegurarse de que el paciente tenga un esquema que entienda y con el que esté cómodo, así como que sea fácil el uso de inhaladores. Si usas múltiples inhaladores introduces más posibilidades de error de dosificación o de confusión entre diferentes dispositivos. En general el concepto de simplificación en un solo inhalador es positivo. Hacer tres o cuatro inhalaciones por día es más problemático que una o dos y aumentar la probabilidad de un mal cumplimiento.
En cuanto a aumentar o bajar las dosis, esto puede ser parte del plan de manejo. En esa alianza con el paciente debemos decidir lo mejor para él. Para algunos un plan de manejo que incrementa o disminuya las dosis de los fármacos individuales puede ser clave, mientras que para otros puede ser más conveniente usar dosis fijas.
Al comienzo de la pandemia muchos expertos temían que el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pudieran convertirse en factores de riesgo para la infección por COVID-19 y la hospitalización o muerte por esa causa. ¿Cuál es el conocimiento actual sobre el tema?
En afecciones donde hay un daño pulmonar preexistente, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la fibrosis pulmonar, los estudios muestran que COVID-19 se asocia con peores desenlaces, aunque la prevalencia de la infección no es más alta. Pero la mayoría de los pacientes con asma tiene función pulmonar razonable y dado que la COVID-19 no causa sibilancias, los resultados son similares a los de la población general, salvo aquellos con asma más grave.
En una revisión reciente afirmó que los profesionales de la salud no suelen considerar las diferencias de sexo en el diagnóstico y manejo del asma. Y otros autores hicieron comentarios similares sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ¿Puede dar un ejemplo sobre cómo adaptar el abordaje según el sexo?
En la literatura con frecuencia se dice que las mujeres experimentan más sensación de falta de aire que los hombres y hay muchos artículos que debaten si tal situación es biológica o psicológica. Eso crea una impresión de que las mujeres son más débiles y que al sentir falta de aire son más propensas a quejarse. Pero ese es un ejemplo de sesgo o estereotipo de sexo que los médicos pueden tener.
Una explicación alternativa es que los hombres sienten los síntomas exactamente del mismo modo, pero consideran que no deben quejarse y, por tanto, no hablan de ellos. Esto crea un problema en el manejo del asma, porque podrían estar experimentando muchos síntomas en la semana y no comunicarlo a su médico, lo que deriva en que eventualmente presenten una exacerbación del asma porque no recibieron el tratamiento adecuado. Y si estamos conscientes de que existe esa posibilidad, tendríamos que dedicar más tiempo a este aspecto.
El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son afecciones diferentes. Pero ¿con qué frecuencia coexisten en un mismo paciente en el llamado "fenotipo mixto asma-enfermedad pulmonar obstructiva crónica" o "síndrome de solapamiento asma-enfermedad pulmonar obstructiva crónica"? ¿Está de acuerdo con esa denominación?
En la mayoría de los casos asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden ser fácilmente diferenciadas. Algunos síntomas son similares, como la disnea. Y la confusión viene porque a medida que los pacientes envejecen hay más probabilidad de que los médicos atribuyan algunos síntomas a enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en los más jóvenes, al asma. Es necesario usar toda la información e integrarla para llegar al diagnóstico correcto.
Sin embargo, es posible tener las dos enfermedades a la vez. El ejemplo más común es el que tiene asma alérgica de niño, luego fuma y a los 40 años se le detecta un enfisema mediante una tomografía computarizada. Si tienes asma y nunca fumaste, no desarrollas enfisema. El enfisema solo ocurre en tres situaciones: enfisema congénito, deficiencia de alfa-1-antitripsina y tabaquismo. Así que el paciente con asma que fuma ahora tiene asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es verdad que algunas personas usan el término "síndrome de solapamiento", que no es tal, ya que son dos enfermedades y el paciente tiene ambas.
¿Cómo visualiza el futuro de los biológicos en el manejo del asma, teniendo en cuenta factores como alto costo, cobertura del seguro o conveniencia de la autoadministración?
La barrera más grande de los tratamientos biológicos es el acceso. Los datos para algunos biológicos son muy impresionantes; los pacientes claramente se benefician y algunos hasta describen que la enfermedad desapareció. ¡Ahora usamos la palabra "remisión"![3] Sin embargo, el acceso es una limitación, dependiendo de la estructura económica del sistema de cobertura de salud o de los reembolsos del gobierno. De todos modos, la mayoría de los pacientes con asma leve a moderada puede tener buen control de la enfermedad con la terapia inhalatoria con corticoesteroides, que es más práctica y funciona muy bien. En cambio, los biológicos funcionan mejor en pacientes con determinadas características, por ejemplo, con recuentos elevados de eosinófilos. En síntesis, considero que esos biofármacos serían útiles para 10% de la población con asma… si el acceso no fuera un problema.
El Dr. Singh ha recibido patrocinio para asistir y disertar en congresos internacionales y honorarios por conferencias o participación en consejos asesores de las siguientes compañías: Aerogen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Cipla, CSL Behring, Epiendo, Genentech, GlaxoSmithKline, Glenmark, Gossamerbio, Kinaset, Menarini, Novartis, Pulmatrix, Sanofi, Teva, Theravance y Verona.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Infomedia
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Citar este artículo: "No necesitamos fármacos innovadores para el asma leve a moderada: necesitamos que la gente los use", destaca el Dr. Dave Singh - Medscape - 7 de sep de 2022.
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