Fracturas de cadera por fragilidad: ¿por qué no hay más desarrollo de la ortogeriatría en Latinoamérica?

Matías A. Loewy

5 de septiembre de 2022

Concebida inicialmente por el cirujano general británico Lionel Cosin (1910-1994) durante la II Guerra Mundial y con desarrollo en países como Reino Unido, Australia y España, desde hace décadas la ortogeriatría es una especialidad que se propone como una alianza de colaboración multidisciplinaria liderada por traumatólogos u ortopedistas y geriatras para prevenir y asistir problemas traumatológicos en adultos mayores, en especial las fracturas de cadera por fragilidad, que son la consecuencia más temida de las caídas y la osteoporosis en ese segmento etario, con elevada morbilidad y mortalidad.[1]

Sin embargo, pese a continuos avances en los últimos años, en toda Latinoamérica los programas y unidades de ortogeriatría en los hospitales todavía son insuficientes y el déficit debería ser abordado de manera urgente a medida que la transición demográfica aumenta la cantidad de población que requiere y requerirá de esos servicios, coincidieron panelistas de una sesión en el último World Congress of Gerontology and Geriatrics (IAGG2022), celebrado de manera virtual en junio pasado y coorganizado por la Asociación Gerontológica Argentina (AGA) y la Sociedad Argentina de Geriatría y Gerontología (SAGG).

Dr. José Luis Dinamarca

"La necesidad crea el órgano y esto ha sido siempre en salud… así que el envejecimiento poblacional en la región crea más presión para el desarrollo de esta modalidad de atención", comentó a Medscape en español el Dr. José Luis Dinamarca, Ph. D., maestro en gerontología social, geriatra y director del Programa de Ortogeriatría del Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar, Chile, y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso, en Valparaíso, Chile.

Considerar que las fracturas de cadera en adultos mayores son patologías exclusivamente quirúrgicas o similares a las fracturas de huesos sanos que sufren personas jóvenes después de un traumatismo es un error, cuando en realidad son más bien complicaciones quirúrgicas de un conjunto de enfermedades médicas, apuntó el Dr. Dinamarca. Y por eso exigen un abordaje más integral.

"Las fracturas de cadera y las fracturas por fragilidad en general son la punta de un iceberg en la evolución de la salud de un individuo y no ocurren como las fracturas en otros grupos de edad, producto exclusivamente de un vector de fuerza que supera la capacidad ósea de absorción de impactos. Ocurren más bien producto de que dicha capacidad se encuentra disminuida gravemente, porque el hueso está larga y profundamente enfermo, al punto de que muchas de estas fracturas ocurren sin mediar un traumatismo directo. Así que podemos decir que los colegas ortopedistas son suficientes para operar las fracturas de cadera, pero insuficientes para dar un manejo integral. Las cirugías no arreglan la abrupta pérdida de funcionalidad que sufren muchos de los pacientes", destacó el Dr. Dinamarca.

Coincidió con esa perspectiva otro de los expositores, Dr. Juan Carlos Viveros García, jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Regional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en León, México, y profesor de la Escuela de Fisioterapia de la Escuela Nacional de Estudios Superiores, Unidad León, de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

En 2019 el Dr. Viveros reprodujo en un artículo palabras del Dr. Colin Currie, quien lideró la base de datos de fractura de cadera en Reino Unido y fue miembro del comité científico de la organización Fragility Fracture Network: "El manejo de las fracturas de cadera por parte del traumatólogo sin el geriatra se convierte en un manejo subóptimo de las comorbilidades, por el contrario, el geriatra sin el traumatólogo se convierte únicamente en cuidados paliativos".[2]

Ventajas y barreras

El Dr. Dinamarca explicó a Medscape en español que los modelos de atención en ortogeriatría dependen de los momentos del "ciclo ortogeriátrico" que se aborden, desde la prevención hasta el seguimiento después de la rehabilitación. Sin embargo, los modelos más conocidos y frecuentes en el mundo se orientan a asistir la fase aguda, la etapa inmediatamente posterior a la fractura.

Las ventajas propuestas de la ortogeriatría, que también involucra en la atención a otros profesionales como fisioterapeutas, anestesiólogos, nutricionistas, endocrinólogos y enfermeros, incluyen desde reducciones en el tiempo de espera para la cirugía, la mortalidad intrahospitalaria o la tasa de reclamos judiciales hasta disminución de la incidencia de complicaciones graves intrahospitalarias o posquirúrgicas, mayor involucramiento de la familia y red social y optimización de la recuperación funcional, según enumeró el especialista.

"La ortogeriatría es el estándar de manejo para fracturas en adultos mayores, porque produce los mejores resultados en morbilidad y mortalidad", sostuvo en una reciente clase magistral subida a YouTube el Dr. Carlos Mario Olarte, traumatólogo y ortopedista que lidera el área de ortogeriatría de la Fundación Santa Fe de Bogotá, en Bogotá, Colombia.[3] Desde 2014 el centro ha tratado un promedio anual de 60 pacientes mayores de 65 años con fracturas de cadera por fragilidad o fractura periprotésica que requieran intervención quirúrgica, con una estancia hospitalaria que oscila entre cinco y seis días, "dos a tres veces menos que en varios países de Europa".

Sin embargo, en Latinoamérica la especialidad todavía transita una fase de desarrollo, de construcción de evidencia (incluyendo la constitución de registros nacionales de fractura de cadera) y de integración e intercambio de experiencias de los profesionales involucrados. Según un estudio que lideró el Dr. Dinamarca de la mano de la Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor (ALMA), los primeros modelos de atención ortogeriátricos implementados en la región se encuentran en Brasil desde 2001, en Chile desde 2004, Argentina desde 2009, México y Costa Rica desde 2010, Colombia desde 2013, Perú desde 2017, Ecuador desde 2019 y Uruguay desde 2020.

Pero la región es "un crisol heterogéneo": la oferta de ortogeriatría a menudo se concentra en un puñado de ciudades o instituciones y subsisten barreras académicas, culturales y organizacionales para una mayor expansión de este enfoque, planteó el Dr. Dinamarca.

Por un lado hay desconocimiento o mal conocimiento de la ortogeriatría como especialidad. "A pesar de que estos conceptos llevan desarrollándose por más de 65 años aún no se enseñan con toda la potencia requerida en las escuelas de medicina. Y este desconocimiento genera resistencia a los cambios, aparición de prejuicios, dificultades para trabajar en equipo, celo profesional, dificultades para reconocer y dar importancia a los indicadores", diagnosticó.

Por otra parte, la pretensión de implementar programas y modelos de ortogeriatría muy ambiciosos y de rápidos resultados puede ser contraproducente: "Muchos modelos implementados en la región fueron desarticulados durante la pandemia, debido a que no contaban con una forma administrativa definida de funcionamiento que consagrara su existencia como una entidad ʹrealʹ", destacó el Dr. Dinamarca.

La desconexión entre especialidades y la defensa de "parcelas" o incumbencias profesionales rígidas es otro obstáculo que debe abordarse.

"Sentarse a tomar un café en una misma mesa, con los ojos puestos en un proceso, definiendo virtudes y dificultades y buscando soluciones y mejoras continuas, suele ser el comienzo no solo de un modelo de atención ortogeriátrica, sino de amistades duraderas entre geriatras, traumatólogos, anestesistas, radiólogos y el resto del equipo de salud. Sin embargo, no siempre es fácil organizarse para un café de este tipo", expresó el Dr. Dinamarca.

"La situación ha mejorado"

Los progresos, los desafíos y las perspectivas que se abren en la región para la ortogeriatría u otros modelos interdisciplinarios de atención de fracturas de cadera pueden ser ejemplificados con la situación de países como México y Argentina, cuya proporción de la población por encima de los 50 años creció entre 2010 y 2020 de 17% a 21,1% para el primero y de 22,9% a 25,4% para el segundo.

Dr. José Octavio Duarte Flores

En 2018 el Dr. José Octavio Duarte Flores, geriatra con alta especialidad en geriatría neurológica del Hospital Victoria Medical Center y médico adscrito de la Unidad de Ortogeriatría del Hospital General de Zona N°83 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), ambos en Morelia, México, formuló para su país la siguiente pregunta: "Si existe tanta evidencia del beneficio de las Unidades de Ortogeriatría ¿por qué no todos nuestros hospitales disponen de ellas?".[4]

Pero desde entonces "la situación ha mejorado, ha existido un gran desarrollo y se ha despertado el interés en esta área. Y continuará mejorando por el aumento en el número de geriatras, que hoy somos pocos (unos 800) para la población existente. Habrá un gran impulso en los próximos cinco años", indicó el Dr. Duarte a Medscape en español.

"Aunque los lugares en el sector público siguen siendo insuficientes, en los últimos años ha aumentado la colaboración entre geriatras y traumatólogos. En particular, el Instituto Mexicano del Seguro Social desarrolló en dos unidades de la Ciudad de México un programa piloto de ortogeriatría y emitió un plan estratégico que expandirá el programa a cuatro hospitales de traumatología en otras partes del país, así como a otros veinte hospitales más pequeños", señaló.

El Dr. Duarte dijo estar trabajando en la implementación de un registro multicéntrico de fracturas de caderas del Instituto Mexicano del Seguro Social que podría unirse a otro del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, liderado por el Dr. Viveros. "El registro, nos ayudará para mejorar estrategias en salud pública en un futuro", aseguró.

México también albergará del 26 al 28 de septiembre el sexto Congreso Internacional GeriatrIMSS, que tendrá como lema de este año Ortogeriatría: retos y nuevos horizontes. Y en 2024 será sede del 12° Congreso Global de la Fragility Fracture Network, que por primera vez se habrá de celebrar en un país de Latinoamérica. Toda una señal.

Dra. María Diehl

En Argentina, aunque no están difundidas unidades formales de ortogeriatría en los centros de salud, "está creciendo la atención ortogeriátrica integrada y el abordaje interdisciplinario del paciente con fractura donde traumatólogos, geriatras y otros profesionales trabajan en conjunto", manifestó a Medscape en español la Dra. María Diehl, médica endocrinóloga de la Sección de Osteopatías Metabólicas del Hospital Italiano de Buenos Aires.

"En los últimos años hubo muchos avances muy favorables", sostuvo la Dra. Diehl, quien también es miembro del grupo de mentores de la International Osteoporosis Foundation (IOF) para el desarrollo en el país de unidades o "servicios de enlace" de pacientes con fracturas por fragilidad (FLS o Fracture Liason Services), enfocadas en la prevención secundaria de nuevas fracturas. "En el país ya existen 18 instituciones que cuentan con estos servicios de enlace coordinados por médicos de distintas especialidades", expresó. En Argentina, Brasil, México, Colombia y Chile, la cantidad de FLS prácticamente se duplicó en dos años, de 55 en 2019 a 105 en 2021.

En 2019 también se reunieron once sociedades médicas y científicas para conformar la Red Argentina de Fractura de Caderas en el Adulto Mayor, que como uno de sus proyectos está lanzando este año el primer registro nacional de fracturas de caderas junto con la Fundación Trauma y la Fundación Navarro Viola.

"Todavía falta mucho. Pero soy optimista porque a pesar de las barreras se ha generado un intercambio muy generoso con compañeros de Latinoamérica y del resto del mundo, que nos permitirá contar con datos epidemiológicos locales y mejorar el cuidado habitual y la calidad de vida de los pacientes con fractura", concluyó la Dra. Diehl.

Los Dres. Dinamarca, Duarte y Diehl han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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