COMENTARIO

Complicaciones neurológicas de anestesia obstétrica

Dra. Zaira Medina López

Conflictos de interés

21 de septiembre de 2022

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Hola, soy la Dra. Zaira Medina, grabando para Medscape en español y el día de hoy hablaré sobre las complicaciones neurológicas de anestesia obstétrica. Las ventajas de la anestesia epidural y espinal sobre la anestesia general en las mujeres embarazadas son ampliamente reconocidas; las gestantes tienen mayor probabilidad de complicaciones durante una intubación endotraqueal por edema de la vía aérea y mayor riesgo de desaturación por disminución en la capacidad pulmonar debido a la presión que ejerce el útero contra el diafragma.

Es importante identificar las complicaciones neurológicas que pueden ocurrir como resultado de la anestesia obstétrica para proporcionar un adecuado tratamiento. La anestesia neuroaxial puede lograrse a través de una inyección espinal (administrar fármacos en el espacio subaracnoideo) o epidural.

El nivel de la inyección para ambos es L2-L3, L3-L4 o L4-L5. La anestesia espinal es empleada usualmente para la cesárea electiva y una sola dosis de bupivacaína y morfina se inyecta en el espacio intratecal. El objetivo es proporcionar anestesia caudal a T4. Cuando se combina una técnica espinal-epidural una aguja epidural se coloca primero, seguida del avance de una aguja espinal al espacio intratecal a través de la epidural.

Los fármacos se inyectan de forma intratecal después de retirar la aguja espinal. Un catéter se coloca en el espacio epidural y las dosis del fármaco se administran conforme se requiera.[1]

El déficit neurológico durante o después del trabajo de parto puede ocurrir por trauma obstétrico y la anestesia neuroaxial probablemente ocasione algún tipo de daño neurológico. La diferenciación entre los dos mecanismos representa un reto diagnóstico. A continuación algunas complicaciones neurológicas que pueden presentarse:

  1. Cefalea pospunción de la duramadre: es la complicación más común de la anestesia neuroaxial; ocurre en 1,5% a 11,2% de los pacientes que reciben anestesia espinal y se relaciona con el tamaño de la aguja utilizada. En quienes reciben anestesia epidural la tasa de punción accidental de la duramadre es de 0,04% a 6% y de ellos, 45% a 80% tienen cefalea por hipotensión. Los síntomas ocurren 24 a 48 horas después de la punción y suelen ser frontooccipitales con irradiación al cuello y empeora estando sentado o de pie. Se puede acompañar de hiperacusia, diplopía, fotofobia y náusea. El tratamiento incluye reposo, hidratación y analgésicos. Si en 24 horas no hay mejora se sugiere un parche hemático epidural colocando 15 a 20 ml de sangre autóloga en el espacio epidural.

  2. Hematoma epidural espinal: es poco frecuente, pero es una complicación grave y ocurre en una de 500.000 mujeres que reciben anestesia epidural en el embarazo. Debe sospecharse en quienes tienen tiempo prolongado de anestesia y presentan dolor de espalda, hipersensibilidad lumbar, paresia, déficit sensitivo y alteración de los esfínteres. El principal factor de riesgo es el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios; se recomienda la descompresión quirúrgica urgente.

  3. Daño medular: la lesión en el cono medular puede ocurrir si la porción más distal de la médula no se localiza adecuadamente antes de la inserción de la aguja. En 80% de los adultos la médula termina a nivel de L1 y el resto (20%) tiene médula que se extiende hasta L2. Las lesiones medulares se pueden presentar con parestesias o dolor en miembros pélvicos, pueden ser transitorias o persistentes y puede presentarse síndrome del cono medular con afectación autonómica y déficit motor al término del procedimiento.

  4. Síndrome de cauda equina: se define como la disfunción de las raíces de L2 a S5, se manifiesta como dolor urente en la región lumbar, disfunción de los esfínteres, debilidad de miembros pélvicos y anestesia en silla de montar. Lidocaína y tetracaína tienen el mayor potencial neurotóxico y los pacientes con neuropatía díabética tienen mayor riesgo de desarrollar esta complicación, razón por la cual no se favorece el uso de lidocaína como un agente anestésico espinal

  5. Crisis epilépticas por toxicidad sistémica de anestésicos locales: pueden ocurrir cuando un anestésico local se inyecta de forma accidental de forma intravascular, la toxicidad sistémica ocurre después de la anestesia epidural obstétrica cuando se usan grandes cantidades de anestésico. Bupivacaína es el agente más epileptógeno, seguido de ropivacaína y lidocaína; la velocidad de inyección se relaciona con el nivel sérico y puede generar un rápido inicio de acción de la toxicidad sistémica.

  6. Daño nervioso obstétrico: los nervios de las extremidades inferiores que se lesionan en orden de frecuencia durante el embarazo son: nervio cutáneo femoral lateral, femoral, peroneal, ciático y obturador. La neuropatía obstétrica más común en el embarazo incluye el nervio cutáneo femoral lateral conocida como meralgia parestésica. Durante el embarazo el nervio puede comprimirse por la distensión abdominal.

Las mujeres reportan parestesias en la cara lateral del muslo, cuyo nervio no tiene componente motor. Por otro lado, la causa más común de debilidad en miembro pélvico posparto es el daño al nervio femoral y en 25% de las pacientes el daño es bilateral; el nervio femoral emerge del plexo lumbar donde se unen las raíces L2-L4. El diagnóstico diferencial de debilidad posparto en miembros pélvicos incluye daño al nervio femoral, daño al nervio peroné, plexopatía lumbosacra, lesión del nervio ciático, lesión del nervio obturador, hematoma epidural, síndrome de cauda equina y síndrome de arteria espinal anterior.[2]

Podemos concluir que una evaluación clínica apropiada nos ayudará en el diagnóstico oportuno y el tratamiento eficaz de estos síndromes neurológicos que afortunadamente son poco frecuentes.

Muchas gracias por su atención, soy la Dra. Zaira Medina, para Medscape en español.

Siga a la Dra. Zaira Medina López de Medscape en español en Twitter @zalome23.

Para más contenido suscríbase a nuestros boletines y siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Contenido relacionado

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....