Tras cirugía bariátrica, marcadores no invasivos confirman mejoría del hígado graso no alcohólico

En pacientes con obesidad la cirugía bariátrica mejora la enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica (hígado graso no alcohólico), incluso en grados avanzados como la esteatohepatitis y la fibrosis que puede ser medida con marcadores no invasivos como los valores de la gamma-glutamil transferasa, la puntuación de fibrosis de esteatosis hepática no alcohólica y la puntuación de fibrosis Hepamet, señalan los resultados de una investigación publicada en Obesity Surgery.^[1]

"Al año de la cirugía se obtuvo una resolución de la esteatohepatitis sin deterioro de la fibrosis en 95,7% de pacientes y la fibrosis mejoró en 86,7%, incluso desapareció en 80% de individuos. Esta mejora es similar a la reportada en un estudio prospectivo como el nuestro y se enmarca en la mejora reportada en el análisis combinado de metanálisis recientes.^[2,4] Con estos resultados podemos concluir que la cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz de la enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica y de sus estadios evolucionados", comentó a Medscape en español el Dr. Diego Meneses, autor del estudio y especialista en endocrinología en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.

En el estudio prospectivo se dio seguimiento por un año a 52 pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica. Y gracias al análisis de biopsias y diferentes marcadores moleculares se encontró que tanto la gastrectomía en manga como el bypass gástrico en Y de Roux, mejoran el funcionamiento hepático de los pacientes.

"El empeoramiento de la fibrosis hepática solía ser una preocupación posquirúrgica importante, especialmente después de procedimientos primarios malabsortivos, como el bypass jejunoileal, el cual ya no se practica. Pero los datos de un gran estudio de cohortes, diferentes revisiones sistémicas y nuestros resultados sugieren que la cirugía bariátrica no empeora la fibrosis hepática y que incluso lleva a su resolución", concluyeron el Dr. Meneses y sus colaboradores.

Altos grados de enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica en pacientes con obesidad

Para comparar el grado de esteatosis, esteatohepatitis y fibrosis, se reclutó a 52 pacientes del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, que habían pasado por cirugía bariátrica con biopsia de hígado entre 2018 y 2020. Asimismo, se analizaron los cambios observados a un año de la operación en indicadores no invasivos de la actividad hepática y evaluaron los niveles de fibrosis, esteatosis, inflamación portal y lobulillar y las puntuaciones de fibrosis de esteatosis hepática no alcohólica.

No existieron complicaciones asociadas a la toma de biopsia. Sin embargo, un paciente murió debido a una peritonitis por la dehiscencia de una anastomosis durante la fase posoperatoria y en otro no se pudo mantener el seguimiento. Por ello el análisis se realizó con 50 individuos (67,3%: mujeres con una mediana de edad de 48 ± 8 años). Al momento de la operación 51,9% de los pacientes tenía esteatosis simple y 42,3% esteatohepatitis. Además 17,3% tenía fibrosis avanzada (≥ F2).

Todos los pacientes con esteatohepatitis se sometieron a una biopsia 12 meses después de la cirugía, la cual se comparó con la biopsia inicial y en 95,7% de los casos el padecimiento había desaparecido. Solo en uno de los casos no hubo mejora ni empeoramiento de la fibrosis. Después de un año del procedimiento 86,7% de los pacientes que habían presentado fibrosis mostró mejora y en 80% de los casos hubo resolución.

Evitar la progresión de fibrosis es esencial, debido especialmente a que en estadios avanzados se asocia a un deterioro que puede resultar en la necesidad de un trasplante de hígado o en la muerte.

En la población de estudio los valores de la gamma-glutamil transferasa, la puntuación de fibrosis de esteatosis hepática no alcohólica y la puntuación de fibrosis Hepamet mostraron buenos resultados como marcadores de la recuperación de la función hepática después de la cirugía.

Bypass frente a manga gástrica

En el estudio 73,1% de los pacientes se sometió a bypass gástrico en Y de Roux y 26,9% a una gastrectomía en manga. Todas las comorbilidades y la mayoría de los parámetros bioquímicos mejoraron a un año de la cirugía, sin importar la técnica quirúrgica empleada. Todos los parámetros empleados en la puntuación de fibrosis de esteatosis hepática no alcohólica mostraron mejora. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en el grado de mejora histológica entre los dos procedimientos.

El Dr. Meneses señaló que en general ambos procedimientos tienen eficacia similar en cuanto a la pérdida de peso. No obstante, se ha visto que el bypass tiene mejores resultados en términos de mejoría o resolución de comorbilidades metabólicas (diabetes, hipertensión, dislipidemia). Respecto a la enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica, los resultados de metanálisis y revisiones sistemáticas han reportado eficacia similar, aunque los estudios incluidos no tienen los diseños adecuados para establecer conclusiones firmes.^[5,6]

"En la práctica clínica habitual se selecciona la técnica quirúrgica con la que más experiencia cuente el centro, se tienen en cuenta perfil de comorbilidades del paciente (enfermedades que se beneficien más de determinado procedimiento o patologías que empeoren con determinada técnica), preferencias del paciente y objetivos terapéuticos personalizados que se han establecido. En nuestra institución los pacientes tienen gran carga de enfermedades cardiometabólicas y el cirujano posee amplia experiencia en bypass (técnica que suele ser técnicamente más exigente), con lo cual solemos preferir esta técnica", explicó el especialista.

Una cirugía que reduce la carga del hígado

Los resultados de este y otros estudios colocan a la cirugía bariátrica como una opción de manejo para los pacientes con esteatosis hepática no alcohólica que presentan fibrosis avanzada.

"La cirugía bariátrica puede ser una opción para los pacientes que tienen dificultades con las intervenciones de dieta y ejercicio. La cirugía permite una marcada pérdida de peso a largo plazo y previene el desarrollo de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares como diabetes de tipo 2, hipertensión y dislipidemia", explicó el Dr. Manuel Romero Gómez, especialista en aparato digestivo y director gerente del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, España.

En un artículo publicado en Liver International, el Dr. Romero y sus colaboradores señalaron evidencias como el estudio longitudinal a cinco años en pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica y mostraron resolución de la enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica en 84% de los casos y la regresión de la fibrosis en 70,2%, con resolución completa en 45,5%.^[7] El estudio tuvo resultados similares al del Dr. Diego Meneses y también fue considerado en su artículo.

Aún así, el Dr. Romero hace hincapié en que los cambios en el estilo de vida deben ser la primera línea de tratamiento para los pacientes con enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica; aunada a esta intervención principal y como complemento podría considerarse la cirugía bariátrica para pacientes con obesidad mórbida.

"Al final la cirugía, con sus riesgos asociados, no puede ser indicada a gran escala para tratar una enfermedad tan prevalente como la enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica, por lo que los enfoques dietéticos y basados en el ejercicio siguen siendo la mejor estrategia para controlar el padecimiento", añadió.

Un problema creciente

La enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica es la patología más común en el hígado y afecta a 29% de la población mundial.^[2,8]

Para el Dr. Diego Meneses fue muy impresionante observar la alta prevalencia de la enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica en la población de pacientes con obesidad mórbida que analizaron.

"En el punto de corte inicial solamente 5,8% de los pacientes tuvo un hígado sano, el restante 94,2% alteraciones histológicas compatibles con enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica, 42,3% de ellos esteatohepatitis y 17,3% fibrosis hepática".

La prevalencia actual de la enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica y los pronósticos de su crecimiento recalcan la importancia de conocer los beneficios de la cirugía bariátrica, que podría reducir la carga lipídica del hígado, mejorar los niveles de algunas hormonas reguladoras del apetito y del metabolismo y provocar un efecto benéfico en el perfil de citoquinas con efecto sensibilizador a la insulina, explicaron los autores.

"El gran beneficio que reportamos en nuestro estudio nos ha hecho reflexionar sobre la necesidad de recomendar de forma oportuna el tratamiento más eficaz a nuestros pacientes. Sabiendo que la mayoría de ellos presenta inicialmente enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica, lo ideal es diagnosticarles precozmente y argumentar la decisión de realizar una cirugía bariátrica en aquellos que tengan alto riesgo de enfermedad del hígado graso asociada con la disfunción metabólica. De hecho, el interés actual de la investigación clínica se centra en el diagnóstico prequirúrgico o intraquirúrgico para estratificar el riesgo de complicaciones", concluyó el Dr. Meneses.

El Dr. Diego Meneses ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Manuel Romero Gómez ha sido ponente para AbbVie, Bristol-Myers Squibb, GENFIT, Gilead Sciences, Intercept, MSD y Roche, miembro consejero del comité de GENFIT, Gilead Sciences, Intercept, Janssen-Cilag, Kaleido, NovoNordisk, Medimmune y Prosceinto y ha recibido fondos para investigación de Abbvie, Gilead Sciences e Intercept.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Dr. Diego Meneses

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Citar este artículo: Tras cirugía bariátrica, marcadores no invasivos confirman mejoría del hígado graso no alcohólico - Medscape - 1 de sep de 2022.