Explosión de tratamientos no probados en situaciones de emergencia: "No vale todo", advierte la Organización Panamericana de la Salud

Las cientos de intervenciones prescriptas, promovidas y más o menos estudiadas contra la COVID-19 en estos dos años y medio de pandemia, de los cuales solo un puñado eventualmente demostraron ser efectivas y seguras, reafirman que las situaciones de emergencia no deben ser una excusa para abandonar los preceptos éticos y metodológicos que regulan la investigación clínica de calidad y el uso de fármacos no probados en condiciones excepcionales, coincidieron funcionarios de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) durante un seminario web.^[1]

"Hemos lidiado en la práctica con la intuición de que en tiempos normales funcionan determinadas reglas y en emergencias, otras. La pregunta es cuáles son esas otras reglas. Lo que no es éticamente aceptable es que, en emergencia, vale todo. Tenemos la obligación de hacer investigaciones rigurosas", señaló en respuesta a una consulta de Medscape en español una de las expositoras, Carla Sáenz, Ph. D., asesora regional de bioética de la OPS.

Sáenz añadió que las investigaciones rigurosas pueden ser más difíciles o tardar un poco más de tiempo, "pero, en realidad, lo que tarda más tiempo es no hacer investigación. Seguir dando algo creyendo que luego se demostrará que funciona y luego no funciona", aclaró.

Coincidió el Dr. Ludovic Reveiz, maestro en epidemiología clínica y doctor en salud pública, responsable del Programa de Traducción del Conocimiento del Departamento de Evidencia e Inteligencia para Acción en Salud de la OPS. "Hacer las cosas bien acorta el tiempo en lugar de alargarlo. Cuando se sigue la metodología, se llega más rápidamente a resultados", destacó.

No parece haber sido la conducta más adoptada en los primeros tiempos de la pandemia, exponiendo a cientos de miles o millones de pacientes a fármacos y otros productos inocuos o potencialmente peligrosos mediante ensayos clínicos de baja calidad o indicaciones discrecionales off-label (fuera de indicaciones aprobadas) de medicamentos ya aprobados para otras afecciones, como ha sido el caso de ivermectina o de la hidroxicloroquina. El criterio o la creencia de los profesionales guiaron muchas veces el manejo por encima de la evidencia. 

Para José Luis Castro, maestro en farmacoepidemiología y asesor internacional en la Unidad de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias de la OPS, es entendible la presión que genera el surgimiento de eventos o situaciones de salud que no tienen una terapéutica clara, a lo que se suma la sensación transmitida por los medios y las redes sociales de que hacer algo es mejor que nada, "cualquiera sea ese algo".

"Pero hacerlo bien conlleva menos tiempo que hacerlo mal. Después nos olvidamos de que esas intervenciones equivocadas acarrean consecuencias. No es gratuito: se pierde tiempo y pueden generar daño en la salud", manifestó Castro, quien también anticipó en el encuentro los resultados de un estudio de farmacovigilancia en cinco países de la región (Colombia, Chile, Perú, El Salvador y Cuba) que identificó cerca de 3.500 reacciones adversas por azitromicina, hidroxicloroquina, ivermectina y otros medicamentos utilizados sin evidencia para COVID-19 antes del 31 de agosto de 2020, de las cuales casi 12% (415) fueron calificados como graves. La investigación está a punto de ser publicada en la Revista Panamericana de Salud Pública.

"No puede volver a ocurrir"

El sumario de evidencia de la OPS sobre potenciales tratamientos contra COVID-19 tiene hasta la fecha 37 actualizaciones y valora críticamente más de 200 intervenciones a partir del análisis de unos 700 ensayos clínicos, según resumió uno de sus responsables, el Dr. Reveiz. En la gran mayoría de los tratamientos, algunos ampliamente promocionados, subsiste la incertidumbre sobre beneficios y daños.

Algunos generan daño, aunque el nivel de certeza es variable. Muy pocos alcanzan la luz verde de determinados beneficios con certeza moderada a alta: corticosteroides, antivirales orales y anticuerpos monoclonales. Y la aparición de nuevas variantes podría incluso afectar la eficacia de estos últimos.

"Al inicio de la pandemia, sobre todo en el primer año, se empezaron a dar una gran cantidad de intervenciones sin ninguna evidencia y basados en hipótesis y estudios de muy mala calidad, observacionales. La mayoría se dieron porque estaban ahí, porque había que hacer algo. Pero a la luz de la evidencia actual, no tuvieron ningún tipo de impacto (positivo) en los pacientes, podrían tener efectos negativos en algunas personas y, en muchos casos, ni siquiera lo sabemos porque no se midió", señaló el Dr. Reveiz.

En otras palabras: la mayoría de las intervenciones que se utilizaron resultaron ser fútiles o riesgosas. Por el contrario, el Dr. Reveiz destacó que muy pocos grupos administraban corticosteroides hasta que se publicaron los resultados positivos del estudio Recovery, en junio de 2020. "La investigación es clave en estos aspectos", enfatizó.

Sáenz resaltó que, en circunstancias excepcionales, se pueden usar intervenciones no probadas fuera del contexto de ensayos clínicos, siempre bajo un marco ético que asegure una supervisión ética y regulatoria adecuada, contribuyendo al mismo tiempo a la generación de evidencia. Es lo que la OMS ha descripto como "uso de emergencia monitoreado de intervenciones no registradas y experimentales" o MEURI, por sus siglas en inglés, un marco desarrollado después del brote de Ébola de 2014 y que nunca se había adoptado en la región.

Los medicamentos y otras intervenciones no probadas "no se pueden dar, como se dice, a la de Dios" (o "a la buena de Dios"), subrayó Sáenz. Según el marco MEURI, deben satisfacerse cuatro requisitos: 1) justificación: que se haya establecido que existe un perfil favorable de beneficios en relación con sus riesgos; 2) supervisión ética y regulatoria; 3) consentimiento informado; 4) contribución a la generación de evidencia, esto es, que el uso de la intervención sea monitoreado y que sus resultados sean documentados y compartidos con la comunidad médica y científica en general.^[2]

Según Sáenz, la pandemia de COVID-19 ha dejado, entre otras, la lección de que el marco MEURI debe aplicarse de manera "estrictamente" excepcional y que puede demorar la obtención de evidencia. Un ejemplo ha sido la administración del plasma de convalecientes en Estados Unidos a 100.000 personas bajo un programa de acceso extendido desde fines de marzo de 2020. "Un ensayo clínico con menos de cien veces esa cantidad de participantes mostró que esa intervención no funcionaba. Por eso, siempre hay que priorizar los ensayos clínicos aleatorizados", puntualizó la funcionaria.

Y añadió: "Durante la pandemia, se han ofrecido intervenciones como si fuera dentro del marco MEURI, pero sin adherencia a los criterios éticos que exige. Si se hubieran seguido, me sobran los dedos de la mano para contar los tratamientos que estaban justificados. Eso no puede volver a ocurrir en otra emergencia sanitaria".

"Los atajos son tentadores y peligrosos"

El Dr. Pablo Richly, director del Centro de Salud Cerebral, en Quilmes, Provincia de Buenos Aires, Argentina, ha sido un activo defensor de la importancia de la evidencia y crítico de las intervenciones no probadas contra COVID-19 a través de las redes sociales. Suele decir que su cuenta de Twitter durante la pandemia puede sintetizarse con el famoso meme de los Simpson Old Man Yells at Cloud, algo así como alguien que grita destemplado ante los oídos sordos, la incomprensión o el rechazo.

"Una lección de la pandemia podría ser que la popularidad o difusión de los tratamientos fue inversamente proporcional a la calidad de la evidencia de eficacia", tuiteó, por ejemplo, este jueves 25.

En diálogo con Medscape en español, el Dr. Richly recordó la frase de un artículo en Science que escribieron los expertos en bioética Alex John London, Ph. D., y Jonathan Kimmelman, Ph. D, cuando había pasado poco más de un mes de declararse la pandemia: "Las crisis no son una excusa para bajar los estándares científicos".^[3]

Tenían razón, pero no fueron escuchados.

"El aprendizaje debería ser que los atajos son tentadores y peligrosos. Y que quienes los promueven suelen ser ignorantes o personas con intereses personales, que pueden ser ideológicos, políticos o económicos", argumentó el Dr. Richly.

Medscape en español le preguntó si, más allá de intereses "espurios", no podría haber operado en muchos médicos la convicción íntima de que intentar algo, aunque sea sin pruebas, es mejor que adoptar una conducta expectante. Si no hay algo en la formación o temperamento profesional o en la presión social que mueven a la acción.  

"Es claro que no siempre los intereses son algo consciente, sino que puede manifestarse como un sesgo ligado a factores emocionales. Todos somos vulnerables por lo que la discusión abierta basada en datos públicos es la mejor forma de evitar que los recortes de la evidencia sirvan para reforzar los sesgos. La ética es clave en ciencia, pero cuando la discusión se torna en solo un debate moralista (por ejemplo, aducir que no hacer nada equivale a dejar que la gente se muera) es que ha dejado de ser salud pública", respondió el Dr. Richly.

El Dr. Reveiz, Sáenz, Ph. D. y Castro son funcionarios de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). El Dr. Richly ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1 y 2: OPS/Matías Loewy
Figura 3: Dr. Pablo Richly

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Citar este artículo: Explosión de tratamientos no probados en situaciones de emergencia: "No vale todo", advierte la Organización Panamericana de la Salud - Medscape - 29 de agosto de 2022.