El American College of Gastroenterology (ACG) emitió nuevas guías de práctica clínica para la gastroparesia, que se caracteriza por síntomas que sugieren retención de alimentos en el estómago y evidencia de retraso en el vaciamiento gástrico.[1]
Las guías se basaron en evidencia científica y consenso de expertos entre un panel de expertos en gastroenterología y hepatología de Estados Unidos y representan las recomendaciones de práctica oficiales del American College of Gastroenterology. Aunque estas recomendaciones deben considerarse preferidas, los autores reconocen que no son los únicos enfoques para la gastroparesia.
Dr. Michael Camilleri
"Los avances de los últimos diez años requirieron la actualización de las guías, particularmente en relación con el diagnóstico y el tratamiento de última generación, incluidos los tratamientos farmacológicos, los dispositivos y las intervenciones endoscópicas o quirúrgicas", comentó a Medscape Noticias Médicas el Dr. Michael Camilleri, autor principal y profesor de gastroenterología y hepatología e investigador distinguido de la Mayo Clinic en Rochester, Estados Unidos.
"Ha habido avances que informan a los pacientes y sus proveedores sobre el estado actual de la gestión. Sin embargo, todavía existe una necesidad insatisfecha considerable en términos de mejorar la farmacoterapia e individualizar el tratamiento de la gastroparesia, incluida la aplicación de medicamentos y el tratamiento endoscópico".
Las guías se publicaron en versión electrónica en The American Journal of Gastroenterology.[1]
Recomendaciones para el diagnóstico
Los autores de la guía revisaron más de 1.900 referencias en la literatura científica, buscando investigaciones originales sobre la incidencia, el diagnóstico y el tratamiento de la gastroparesia en adultos. Pusieron énfasis en los estudios publicados después de la guía previa de 2013 del American College of Gastroenterology.
El comité evaluó 121 referencias utilizando el proceso de clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE), y se basó en el consenso de expertos para desarrollar 20 declaraciones de conceptos clave.
Los síntomas crónicos asociados con la gastroparesia incluyen plenitud posprandial, náuseas, vómitos y dolor abdominal superior.
Después de la exclusión de la obstrucción mecánica, se dispone de varias pruebas para documentar objetivamente la presencia de retraso en el vaciamiento gástrico, escribieron los autores. El estándar de oro es la evaluación gammagráfica, que incluye evaluar el vaciado de una comida sólida durante un periodo de tres horas o más.
La prueba de cápsula de motilidad inalámbrica puede servir como una alternativa a la evaluación gammagráfica.
Una prueba de aliento con isótopos estables (C-espirulina) puede ser confiable para evaluar la gastroparesia. También está aprobado para su uso en la población pediátrica, señalaron las recomendaciones.
La electrogastrografía (EGG) podría desempeñar un papel complementario en la identificación del mecanismo fisiopatológico de la función gástrica, pero no está claro si la información es clínicamente significativa. Los estudios en curso de electrogastrografía de alta resolución podrían aclarar esto, escribieron los autores.
Las pruebas de marcadores radiopacos no se sugieren para la evaluación diagnóstica de la gastroparesia, apuntaron los autores. Además, la comida gástrica retenida se identifica con frecuencia durante la esofagogastroduodenoscopia, pero no debe usarse como diagnóstico. No se recomiendan las biopsias de espesor total y deben reservarse con fines de investigación para comprender mejor las causas, identificar biomarcadores, guiar la terapia y predecir los resultados.
Recomendaciones para la administración
El manejo dietético de la gastroparesia debe incluir una dieta de partículas pequeñas para aumentar la probabilidad de alivio de los síntomas y mejorar el vaciamiento gástrico, pasando de la nutrición oral a la nutrición yeyunal y la nutrición parenteral. Se recomienda el papel principal de mantener o restablecer la ingesta oral para reducir los riesgos de morbilidad y mortalidad.
Los síntomas del trastorno por evitación y restricción de la ingesta de alimentos son frecuentes en pacientes con gastroparesia y las directrices europeas recomiendan que se consideren los trastornos alimentarios, señalaron los autores.
En pacientes con gastroparesia diabética, se sugiere un control óptimo de la glucosa para reducir el riesgo futuro de agravamiento. La infusión subcutánea continua de insulina y el control continuo de la glucosa parecen ser seguros, con un riesgo mínimo de eventos hipoglucémicos, junto con mejoras asociadas en el control glucémico, los síntomas de gastroparesia, la calidad de vida y la tolerancia a las comidas, detallaron los autores.
Agentes farmacológicos
En pacientes con gastroparesia idiopática y diabética, se debe considerar el tratamiento farmacológico para mejorar los síntomas, con base en los beneficios y riesgos del tratamiento.
Las guías sugieren el tratamiento con metoclopramida sobre cualquier tratamiento para el manejo de los síntomas refractarios. Metoclopramida es el único fármaco aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para el tratamiento de la gastroparesia. La FDA ha advertido sobre el riesgo de efectos secundarios, incluida la discinesia tardía, particularmente entre grupos de alto riesgo, como mujeres mayores, pacientes con diabetes, pacientes con insuficiencia hepática o renal y pacientes que reciben terapia con medicamentos antipsicóticos. Los ensayos más recientes con la formulación intranasal muestran que los efectos adversos más comunes son disgeusia, dolor de cabeza y fatiga.
Domperidona está disponible para el tratamiento de la gastroparesia bajo un programa especial de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. En ensayos clínicos, domperidona se ha asociado con una mejoría de los síntomas, así como con una reducción en la frecuencia e intensidad de los síntomas.
Los agentes procinéticos, como el 5-hidroxi-triptamina (5-HT4), han mostrado beneficios sintomáticos en ensayos clínicos, aunque los datos no fueron consistentes. En general, las guías recomiendan el tratamiento en lugar de ningún tratamiento para mejorar el vaciamiento gástrico.
Los agonistas de la motilina, que incluyen eritromicina, claritromicina y azitromicina, generalmente se usan para el tratamiento a corto plazo (1 a 4 semanas) debido al desarrollo de taquifilaxia.
Se sugieren agentes antieméticos para mejorar el control de los síntomas, aunque no mejoran el vaciado gástrico, anotaron las recomendaciones.
Los neuromoduladores centrales, como nortriptilina, no se recomiendan para controlar la gastroparesia y los datos actuales no respaldan el uso de agonistas de la grelina o haloperidol. No hay evidencia suficiente para respaldar el uso clínico sistemático de las terapias autoinmunes también.
Terapia no farmacológica
La estimulación eléctrica gástrica se puede considerar para el control de los síntomas como un dispositivo de uso humanitario.
La acupuntura sola o combinada con fármacos procinéticos puede ser beneficiosa para el control de los síntomas en pacientes con gastroparesia diabética, pero no puede recomendarse como beneficiosa para otras etiologías de gastroparesia.
Las terapias a base de hierbas, como rikkunshito o Iberogast, no deben recomendarse para el tratamiento.
La evaluación de EndoFLIP puede ayudar a los médicos a seleccionar pacientes para piloromiotomía o inyección de toxina botulínica pilórica. Otra recomendación desaconsejó las inyecciones botulínicas en el píloro sobre la base de ensayos controlados aleatorios, pero los autores también señalaron que un gran estudio multicéntrico reciente de Francia documenta sus beneficios, especialmente para aliviar los vómitos, cuando los pacientes se seleccionan sobre la base de mediciones de la distensibilidad del píloro.
La miotomía endoscópica peroral gástrica, o G-POEM, puede mejorar los síntomas y el vaciado gástrico, aunque la mayoría de los estudios solo se centraron en duraciones de 3 a 6 meses.
Los estudios futuros evaluarán el valor diagnóstico de la prueba de cápsula de motilidad inalámbrica, así como las oportunidades para el tratamiento individualizado del paciente en función de los anticuerpos circulantes, las mediciones del píloro y la manometría antropiloroduodenal de alta resolución, el mapeo eléctrico de alta resolución y biopsias del espesor total del antro y el píloro, concluyeron los autores.
La investigación adicional puede aclarar el papel de las inmunoterapias, los nuevos agentes farmacológicos, las intervenciones pilóricas, la terapia bioeléctrica y los enfoques quirúrgicos, escribieron.
Dr. Jay Pasricha
El Dr. Jay Pasricha, director de investigación de neurogastroenterología en Johns Hopkins Medicine, en Baltimore, Estados Unidos, dijo a Medscape Noticias Médicas: "Esta actualización es una revisión exhaustiva y muy necesaria de gran parte de la evidencia reciente y debería ser muy valiosa para los médicos interesados en cuidar a estos pacientes después de considerar la evidencia y la justificación detrás de estas recomendaciones".
"La gastroparesia ya no es una caja negra. Aunque todavía tenemos un largo camino por recorrer, se están logrando avances que tienen el potencial de ayudar a los pacientes en la actualidad", concluyó.
Los autores recibieron financiación de los Institutos Nacionales de Salud para estudios sobre gastroparesia. El Dr. Camilleri enumeró posibles intereses en competencia, incluidos estudios de investigación de un solo centro para Allergan, Takeda y Vanda, y consultoría con compensación para su empleador para Takeda y Alpha Sigma Wasserman. El Dr. Pasricha ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Mayo Clinic
Figura 2: Johns Hopkins Medicine
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Citar este artículo: El American College of Gastroenterology publica nuevas guías para el diagnóstico y tratamiento de la gastroparesia - Medscape - 24 de agosto de 2022.
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