Los criterios de reperfusión incluyen resolución del segmento ST > 50%, arritmia de reperfusión y desaparición del dolor torácico. Desafortunadamente no estuvo disponible la intervención coronaria percutánea para el paciente presentado y durante las primeras horas presentó datos de focalización con un puntaje mayor a 20 en la escala de NIHSS, por lo cual la sospecha clínica inicial fue un evento vascular cerebral de etiología hemorrágica (incidencia: 0,2% a 1,1% después de trombólisis para infarto agudo de miocardio en algunas series).
Sin embargo, como observamos en la tomografía realizada en las primeras horas, no hubo lesiones hiperdensas compatibles con depósitos hemorrágicos y, por tanto, se concluyó el diagnóstico de ictus isquémico con oclusión proximal de un vaso grande de la circulación anterior (es decir, porción proximal de la cerebral media o bien, carótida interna).
El ictus isquémico y el infarto agudo de miocardio son dos afecciones que pueden coexistir y su asociación fue reconocida desde 1970. La ocurrencia simultánea de ictus isquémico e infarto agudo de miocardio se ha denominado "infarto cardiocerebral" por Omar y sus colaboradores desde 2010. El infarto agudo de miocardio es considerado la causa potencial del ictus isquémico si ocurre dentro del primer mes del evento vascular cerebral.
El tratamiento agudo de una afección "a expensas de la otra" que puede generar daño irreversible de la zona infartada que ha sufrido retraso en la atención. En ambas afecciones el uso de activador del plasminógeno tisular ha sido utilizado, al igual que las terapias de intervención para reperfusión como la intervención coronaria percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y trombectomía mecánica para la oclusión de vasos grandes en ictus isquémico agudo.
La incidencia de ictus isquémico después de infarto agudo de miocardio varía entre 1% y 5%, los factores mayores que incluyen su coexistencia incluyen edad avanzada, historia de ictus isquémico, clase alta en la clasificación de Killip, insuficiencia cardiaca congestiva, duración del infarto agudo de miocardio, infarto de la pared anterior y diabetes subyacente.
De acuerdo con las guías 2019 de la American Heart Association/American Stroke Association, en pacientes que se presentan con ictus isquémico agudo e infarto agudo de miocardio es razonable el tratamiento con alteplasa seguida de angioplastia coronaria e intervención coronaria percutánea si está indicada, pero en algunos pacientes se ha reportado incremento en el riesgo de conversión hemorrágica y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
La decisión de realizar cateterismo cardiaco en el contexto de ictus isquémico agudo debe ser fundamentada con un abordaje multidisciplinario y depende del tamaño y tiempo de evolución del infarto cerebral. Hay una falta de consenso en la dosis correcta de trombolítico para el tratamiento simultáneo de ictus isquémico agudo e infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en estudios observacionales de pacientes con infarto agudo de miocardio subagudo alteplasa se relaciona con rotura cardiaca por lisis del coágulo de fibrina dentro de la pared miocárdica neurótica, hemorragia pericárdica en pericarditis posinfarto agudo de miocardio y embolización de trombos intracardiacos con infarto agudo de miocardio anterior. Por tanto, debe haber una selección adecuada en el momento de decidir administrar trombólisis en este contexto clínico.
En algunos casos seleccionados, para pacientes con infarto agudo de miocardio concomitante con ictus isquémico agudo, la realización de trombectomía mecánica e intervención coronaria percutánea podría sugerirse, sobre todo cuando existe oclusión intracraneal de los vasos grandes de la circulación anterior (carótida interna) o cerebral media, ya que la trombectomía confiere menor mortalidad que el uso de alteplasa intravenosa, sobre todo cuando tienen menos de seis horas de evolución. Cuando el inicio de los síntomas no es claro, se sugiere la realización de estudios de perfusión complementarios para determinar la viabilidad del tejido cerebral.
Figura 4. Ecocardiograma transtorácico. Se observa trombo intracavitario en el ventrículo izquierdo de 22x23 mm (flecha); acinesia de pared anteroseptal en los segmentos medio y aplical.
Se le realizó un ecocardiograma que se muestra en la figura 4 y en un electrocardiograma se detectó fibrilación auricular con respuesta ventricular de 120x’.
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Citar este artículo: Dolor torácico y focalización de inicio súbito, ¿qué hacer? - Medscape - 24 de agosto de 2022.
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