La espondiloartritis axial es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta la columna vertebral y las articulaciones sacroiliacas; este término abarca tanto la espondiloartritis no radiográfica como la espondiloartritis axial radiográfica, también conocida como espondilitis anquilosante.[1] La variante no radiográfica es más frecuente en mujeres, tiene menores niveles de proteína C reactiva y menor probabilidad de asociarse con HLA-B27, en comparación con la espondilitis anquilosante. Generalmente se considera que la espondiloartritis no radiográfica puede progresar a espondilitis anquilosante si no se da un tratamiento oportuno.
El tratamiento de la espondiloartritis axial es escalonado según la intensidad de los síntomas y la respuesta del paciente. El tratamiento inicial es con antiinflamatorios no esteroideos; si no hay respuesta se puede recurrir a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. La vía de la cinasa Janus (JAK) tiene un papel patogénico en la espondiloartritis axial, por lo que sus inhibidores parecen ser una buena alternativa para el tratamiento de esta enfermedad.[2] Upadacitinib es un inhibidor selectivo de JAK1 que en pacientes con espondilitis anquilosante ha mostrado ser efectivo en la mejora de los índices de actividad y en el control de síntomas.[3] Sin embargo, no se había evaluado el uso de este fármaco antirreumático modificador de la enfermedad en pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica.
Con la finalidad de evaluar la efectividad de upadacitinib en pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica se realizó un multicéntrico internacional: SELECT-AXIS 2, aleatorizado, doble enmascarado y controlado con placebo.[4] Consistió en un periodo de cribado, un periodo aleatorizado de 52 semanas en el cual un grupo de pacientes recibió upadacitinib y otro placebo, y un segundo periodo de 52 semanas en el cual ambos grupos recibieron upadacitinib.
Se incluyó a pacientes de edad igual o mayor a 18 años, con diagnóstico de espondiloartritis axial no radiográfica que cumplieran con los criterios de 2009 de la ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society), con actividad por BASDAI y dolor de espalda ≥ 4 en una escala numérica de cero a diez y un dato objetivo de inflamación, ya sea por resonancia magnética de articulación sacroiliaca o por proteína C reactiva de alta sensibilidad. Los pacientes tenían que haber tenido tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos o un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad con pobre respuesta o intolerancia a estos tratamientos o contraindicación para su uso. Se excluyó a pacientes que fallaron a dos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad previos, pacientes con otras enfermedades reumatológicas inflamatorias y pacientes con uso previo de inhibidores de JAK; así como a pacientes que cumplían criterios para espondilitis anquilosante.
El criterio de valoración primario fue la respuesta a las 14 semanas según el puntaje de ASAS 40. Los criterios de valoración secundarios incluyeron cambios en la actividad de la enfermedad por múltiples puntajes (p. ej., ASDAS, BASDAI, BASFI), cambios en el dolor de espalda reportado por el paciente, índices de funcionalidad y calidad de vida asociada a espondiloartritis axial.
En total se reclutaron 314 pacientes, 50% en cada grupo; 59% de sexo femenino y 44% tenía actividad demostrable por resonancia magnética. La mayoría de los pacientes utilizó antiinflamatorios no esteroideos de manera concomitante (75%) y una menor proporción un fármaco modificador de la enfermedad (29%) y esteroides orales (11%). Un tercio de los pacientes tuvo exposición previa a algún fármaco antirreumáticos modificador de la enfermedad.
El estudio alcanzó su criterio de valoración primario, 45% de los pacientes tratados con upadacitinib logró un ASAS 40 comparado con 23% en el grupo de placebo. El grupo tratado con upadacitinib también mostró mejoría estadísticamente significativa en dolor de espalda, rigidez matutina y actividad de la enfermedad. Esto se observó de manera consistente en múltiples medidas para evaluar la actividad, incluyendo BASDAI 50, ASDAS inactivo o con baja actividad, ASAS remisión parcial y ASAS 20. Los pacientes también presentaron mejoría en la inflamación medida por proteína C reactiva y por resonancia magnética. Asimismo, los pacientes que recibieron upadacitinib presentaron una mejoría significativa en su calidad de vida.
Los efectos adversos ocurrieron de manera similar en el grupo de tratamiento (48%) comparado con el del placebo (46%). Cuatro pacientes detuvieron upadacitinib por efectos adversos y dos detuvieron el placebo. En general el perfil de efectos adversos fue similar en ambos grupos. Se reportó un caso de cáncer en el grupo de upadacitinib, con poca probabilidad de asociarse al tratamiento. En el grupo de upadacitinib se reportó un caso de anemia y cinco de neutropenia no asociada a infecciones, sin reporte de estos en el grupo de placebo. No se reportaron muertes, tuberculosis, eventos trombóticos ni alteraciones de la función renal.
Los autores concluyeron que este estudio logró su criterio de valoración primario y la mayoría de los criterios de valoración secundarios previamente establecidos. Estos resultados apoyan el uso de upadacitinib para mejorar aspectos clínicamente relevantes en espondiloartritis axial no radiológica. Incluso en pacientes con pobre respuesta a otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos. Una limitación de este estudio fue la ausencia de un comparador activo, lo cual puede sobreestimar el efecto terapéutico de upadacitinib. La falta de datos a largo plazo es otra limitante, por lo que se tiene que esperar a los estudios de extensión para evaluar la eficacia y seguridad en un mayor periodo.
Punto clínico
Este estudio sugiere que upadacitinib es una buena opción para pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica, demostrando mejora en puntajes, mediciones objetivas y desenlaces reportados por pacientes. El hecho de contar con una opción oral que parece ser efectiva en un porcentaje de pacientes que no presentó respuesta a otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad hace que upadacitinib sea una opción atractiva en el tratamiento de la espondiloartritis axial.
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Citar este artículo: Upadacitinib, efectivo para el tratamiento de espondiloartritis axial no radiográfica - Medscape - 22 de agosto de 2022.
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