El nomograma como alternativa para el diagnóstico de sarcopenia en pacientes con cirrosis

Un estudio reciente sugiere el uso del nomograma como método alternativo y confiable para el diagnóstico de sarcopenia en pacientes con cirrosis.^[1]

La sarcopenia o pérdida progresiva y generalizada de masa muscular, es una de las complicaciones más comunes que se presentan en pacientes con cirrosis y generalmente está asociada con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. "Aunque la tomografía computarizada es la prueba estándar sugerida para el diagnóstico de sarcopenia, en la práctica su disponibilidad es limitada y presenta inconvenientes, como la exposición a niveles considerables de radiación ionizante a la cual es sometido el paciente, así como el alto costo y la necesidad de personal especializado para asistir la prueba", destacaron los autores del estudio publicado en Annals of Hepatology. 

De acuerdo al estudio, las complicaciones más importantes que se presentan en pacientes con cirrosis, como desarrollo de ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal, están relacionados con el desarrollo de sarcopenia.

La Dra. Marta Hernández Conde, autora principal del trabajo, comentó a Medscape en español: "Es necesario insistir en la importancia del estado nutricional de los pacientes, que a veces se mantiene en un segundo plano y en realidad es relevante en cuanto al pronóstico. Teniéndolo en cuenta y pudiendo realizar una intervención sobre ello, podemos mejorar la calidad de vida e incluso el pronóstico da oportunidad de poder llegar a un trasplante o saber si los pacientes se van a someter a una cirugía".

Debido a la necesidad de contar con una herramienta alternativa a la tomografía computarizada que pueda ser utilizada para predecir el desarrollo de sarcopenia, los autores llevaron a cabo un estudio transversal de un solo centro, con pacientes del Hospital Universitario Puerta de Hierro, en Madrid, España.

El objetivo principal del grupo multidisciplinario que desarrolló el trabajo consistió en identificar variables útiles para la construcción de un nomograma, modelo matemático que permitiría estimar la probabilidad de descartar sarcopenia en pacientes con cirrosis.

Hepatitis C: causa más común de cirrosis entre los pacientes

Entre 2016 y 2019, pacientes con edades entre 18 y 85 años con evidencia de cirrosis confirmada con métodos clínicos o histológicos y evaluados mediante tomografía computarizada dentro de un periodo previo de dos meses fueron incluidos en la cohorte. Pacientes con cirrosis previamente confirmada no fueron excluidos como participantes, sin embargo, se estableció como condicionante que no se encontraran cursando una infección por hepatitis C, tuvieran un periodo de abstinencia de consumo de alcohol de al menos seis meses y cuando fuera el caso, que la infección por el virus causante de hepatitis B estuviera controlada.

Por otra parte, pacientes con enfermedad renal crónica, tratamiento de hemodiálisis, historial de enfermedad respiratoria o cardiovascular, coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana, trasplante de hígado o riñón, tratamiento de quimioterapia o radioterapia, carcinoma hepatocelular fuera del criterio de Milán o que no estuvieran dispuestos a participar en el estudio fueron excluidos de la cohorte. Asimismo, aquellos en los que el uso de bioimpedancia estuviera contraindicado también fueron excluidos.

Los investigadores recabaron los datos generales de 174 pacientes que cumplieron con todos los criterios de inclusión. Para incrementar la precisión de las mediciones, la evaluación antropométrica de cada paciente, incluyendo el análisis por impedancia bioeléctrica, fue realizada siguiendo un protocolo estandarizado. También se incluyeron pruebas de laboratorio, una tomografía computarizada y datos de relevancia, como comorbilidades, etiología de la cirrosis e historial previo de alguna enfermedad hepática. Las variables independientes y estadísticamente significativas, asociadas con la presencia de sarcopenia evaluada mediante tomografía computarizada fueron consideradas para el análisis multivariado y construcción del nomograma utilizando el índice de Youden.

Cincuenta y cinco (31,6%) de 174 de los pacientes con cirrosis hepática incluidos en el estudio fueron diagnosticados con sarcopenia y la prevalencia de esta última fue mayor en hombres que en mujeres (36,3% y 20%, respectivamente; p < 0,05). El promedio del índice para trasplante hepático de los pacientes (MELD) incluidos en el estudio fue de 10,5% y 64,4% de los pacientes fue clasificado dentro del grupo A del índice de Child-Pugh.

Mediante estadística descriptiva los autores identificaron que la causa más común de cirrosis entre los pacientes es la infección crónica ocasionada por el virus de hepatitis C (42,5%), seguido de cirrosis derivada del consumo de alcohol (39,1%) y la esteatohepatitis no alcohólica (9,8%).

Los datos recabados permitieron identificar que la masa muscular de la región abdominal medida mediante tomografía computarizada es significativamente menor en hombres que en mujeres (43,6 frente a 53,3 cm²/m²) sin embargo, en cuanto al porcentaje de grasa total, este fue mayor en el grupo de mujeres comparado con el de hombres (43,7% frente a 31,4%, respectivamente). Para ambas variables las diferencias entre grupos fueron estadísticamente significativas (p < 0,001). 

A través del análisis por bioimpedancia los autores determinaron que en pacientes con sarcopenia el valor de ángulo fase (AG) es menor (3,2 °) respecto al valor observado en pacientes que preservan la masa muscular (4,2 °) y dicho parámetro conservó la relación aun cuando solo fueron considerados en el análisis pacientes con ascitis y edema (2,3 °).

La Dra. Nora García Villanueva, gastroenteróloga del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), mencionó que el ángulo de fase es un marcador nutricional que refleja la integridad de las membranas celulares y la distribución del agua celular, lo que en términos nutricionales se traduce en masa muscular y grasa. "Los valores de ángulo de fase por debajo del límite establecido para una población, se consideran diagnósticos de disminución de masa muscular/grasa y desnutrición".

En cuanto a los factores de riesgo, los investigadores determinaron que el cuadro de cirrosis era más grave en aquellos pacientes con sarcopenia y estos presentaban un valor de índice MELD mayor que quienes preservaban su masa muscular (11,9 frente a 9,8, respectivamente; p < 0,0001). La clasificación dentro del grupo B o C del índice de Child-Pugh también fue más frecuente para aquellos pacientes con sarcopenia (27,3% y 14,6%, respectivamente, p < 0,024), sin embargo, se observó una correlación negativa entre el índice de músculo esquelético y los índices MELD (r = -0,212) y Child-Pugh (r = 0,211) y en ambos casos, la diferencia estadística fue significativa (p < 0,001).

Asimismo, el estudio permitió establecer que existe una relación estadísticamente significativa entre la presencia de sarcopenia y bajo índice de masa corporal (p < 0,001), así como la medida de la circunferencia del brazo medio superior (MUAC), siendo aquellos pacientes con menor circunferencia del brazo medio superior (14,8%) el grupo donde la prevalencia de sarcopenia fue mayor.

Cabe mencionar que al igual que lo observado con el parámetro MUAC, un menor perímetro de cintura, se asoció significativamente a la presencia de sarcopenia en pacientes (p < 0,001) y en relación a los datos de laboratorio, los autores observaron que los niveles de albúmina en suero en pacientes con sarcopenia eran menores, respecto a los observados para pacientes que preservaban la masa muscular (4 g/dl y 4,1 g/dl, respectivamente), aunque la diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa. Adicionalmente mayores niveles de bilirrubina (2,5 mg/dl) y bajos niveles de testosterona en hombres (35,7%) fueron frecuentes en el grupo de pacientes con sarcopenia; ambos valores fueron estadísticamente significativos respecto a lo observado en el grupo de pacientes que preservaron la masa muscular (p = 0,006 y p = 0,025, respectivamente).

Finalmente, a través del nomograma propuesto por los autores fue posible clasificar correctamente a 81,13% de pacientes con sarcopenia. "Las variables sexo masculino, bajo índice de masa corporal y bajo valor de ángulo de fase identificadas en el análisis multivariado fueron utilizadas para construir el nomograma y aunque 8,8% de los pacientes diagnosticados con sarcopenia mediante tomografía computarizada no pudo ser clasificado con esta herramienta, el porcentaje de pacientes correctamente clasificados correspondería a 57,9% de tomografías abdominales que pudieron haber sido evitadas".

Limitantes

Pese a que otros autores han reportado que el análisis mediante bioimpedancia no es suficiente para evaluar sarcopenia en estos pacientes, la Dra. Hernández mencionó que la ventaja del nomograma propuesto radica en la inclusión de diferentes variables.^[2] "Nuestro análisis consideró variables como el índice de masa corporal, en el que vemos que pacientes con menor índice suelen presentar sarcopenia y también consideró el sexo del participante". 

Por otra parte, aunque la limitante del trabajo radica en que los pacientes incluidos en la cohorte provienen de un solo centro de referencia de tercer nivel, la Dra. Hernández enfatizó que el grupo multidisciplinario que participó en el desarrollo del mismo realiza los estudios necesarios para validar los resultados obtenidos. "Lo ideal sería hacer un estudio de validación en otras cohortes de pacientes, lo cual ya se encuentra en marcha".

El estudio también menciona que numerosos métodos indirectos han sido evaluados para cuantificar sarcopenia en pacientes con cirrosis, sin embargo, la mayoría de estos métodos carece de disponibilidad o su precisión puede verse limitada por la retención de líquidos. "En nuestro estudio la principal ventaja de utilizar el parámetro ángulo de fase es que puede ser aplicado aún en situaciones donde la hidratación del tejido es inestable", mencionaron los autores.

La Dra. García concluyó: "El nomograma propuesto es buen recurso para la identificación de sarcopenia, con la opción de que puede repetirse sin ningún perjuicio para los pacientes con cirrosis".

La Dra. Hernández Conde, sus coautores y la Dra. García han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime
Figura 1: Dra. Marta Hernández Conde
Figura 2: Dra. Nora García Villanueva

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Citar este artículo: El nomograma como alternativa para el diagnóstico de sarcopenia en pacientes con cirrosis - Medscape - 16 de agosto de 2022.