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La International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC), un grupo de trabajo académico de expertos en tromboembolismo venoso, actualizó sus guías de práctica clínica para el tratamiento y la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer, incluidos aquellos con cáncer y COVID-19.[1]
"Debido a que los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo inicial de tromboembolismo venoso, en comparación con los pacientes sin cáncer, la combinación de COVID-19 y cáncer y su efecto sobre el riesgo y el tratamiento de tromboembolismo venoso, es motivo de preocupación", indicaron los autores, dirigidos por la Dra. Dominique Farge, Ph. D., de la Nord Université de Paris, en París, Francia.
Las guías actualizadas de 2022 cubren nueva evidencia sobre el tratamiento y la profilaxis de la trombosis asociada al cáncer, incluso para pacientes con cáncer y COVID-19, agregaron.
Las nuevas guías de práctica clínica se publicaron en versión electrónica el 18 de julio en The Lancet Oncology.[1]
"El tromboembolismo venoso asociado al cáncer sigue siendo un problema clínico importante y se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad", comentaron la Dra. Farge y sus colaboradores.
"La aplicación móvil gratuita que acompaña a las guías ayudará al médico a tomar decisiones en varios niveles para brindar una atención óptima para tratar y prevenir el tromboembolismo venoso en los pacientes con cáncer", enfatizaron. Para más información en español, consulte itaccme.com.
Pacientes con cáncer y COVID-19
La nueva sección de la guía clínica señala que el tratamiento y la prevención de tromboembolismo venoso para pacientes con cáncer infectados con SARS-CoV-2 siguen siendo los mismos que para pacientes sin COVID-19.
Ya sea que los pacientes con cáncer y COVID-19 estén o no hospitalizados, hayan sido dados de alta o sean ambulatorios, se debe evaluar su riesgo de tromboembolismo venoso, al igual que cualquier otro paciente. Para los pacientes con cáncer y COVID-19 que están hospitalizados, la profilaxis farmacológica debe administrarse con la misma dosis y tipo de anticoagulante que para los pacientes con cáncer hospitalizados que no tienen COVID-19.
Después del alta, no se recomienda la profilaxis de tromboembolismo venoso para pacientes con cáncer infectados con SARS-CoV-2 y tampoco se recomienda la profilaxis farmacológica primaria sistemática para pacientes ambulatorios con COVID-19, señalaron los autores.
Tratamiento inicial del tromboembolismo venoso confirmado
El tratamiento inicial del tromboembolismo venoso confirmado por hasta diez días con anticoagulante debe incluir heparina de bajo peso molecular (HBPM) cuando la depuración de creatinina sea de al menos 30 ml/min.
"Se recomienda un esquema de heparina de bajo peso molecular una vez al día, a menos que se requiera un esquema de dos veces al día debido a las características de los pacientes", indicaron los autores. Estas características incluyen un alto riesgo de sangrado, insuficiencia renal moderada y la necesidad de intervención técnica, incluida la cirugía.
Si se requiere un esquema de dos veces al día, solo se puede usar enoxaparina en una dosis de 1 mg/kg dos veces al día, advirtieron los autores.
Para pacientes con bajo riesgo de sangrado gastrointestinal o genitourinario, se puede administrar rivaroxabán o apixabán en los primeros 10 días, así como edoxabán; este último debe iniciarse después de al menos 5 días de anticoagulación parenteral, siempre que la depuración de creatinina sea de al menos 30 ml/min.
"Heparina no fraccionada y fondaparinux también se pueden usar para el tratamiento inicial del tromboembolismo venoso confirmado cuando están contraindicados heparina de bajo peso molecular o los anticoagulantes orales directos", continuaron la Dra. Farge y sus colaboradores.
La trombólisis se puede considerar analizando caso por caso, aunque los médicos deben prestar atención a las contraindicaciones específicas, especialmente el riesgo de sangrado.
"En el tratamiento inicial del tromboembolismo venoso, los filtros de la vena cava inferior pueden considerarse cuando el tratamiento anticoagulante está contraindicado o, en el caso de la embolia pulmonar, cuando se produce una recurrencia con anticoagulación óptima", señalaron los autores.
Mantenimiento en el tratamiento de tromboembolismo venoso
Para la terapia de mantenimiento, que los autores definieron como mantenimiento temprano de hasta 6 meses y mantenimiento a largo plazo más allá de los 6 meses, apuntaron que se prefiere heparina de bajo peso molecular a los antagonistas de la vitamina K para el tratamiento del tromboembolismo venoso cuando la depuración de creatinina vuelve a ser de al menos 30 ml/min.
Cualquiera de los anticoagulantes orales directos (edoxabán, rivaroxabán o apixabán) también se recomienda para los mismos pacientes, siempre que no haya riesgo de inducir una fuerte interacción farmacológica o que se altere la absorción gastrointestinal.
Sin embargo, los anticoagulantes orales directos deben usarse con precaución en pacientes con neoplasias gastrointestinales, especialmente tumores malignos del tracto gastrointestinal superior, porque los datos muestran que existe un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal con edoxabán y rivaroxabán.
"Se deben usar heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales directos durante un mínimo de seis meses para tratar el tromboembolismo venoso confirmado en pacientes con cáncer", anotaron los autores.
"Después de 6 meses, la suspensión o continuación de la anticoagulación (heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes orales directos o antagonistas de la vitamina K) debe basarse en la evaluación individual de la relación riesgo-beneficio", agregaron.
Tratamiento de la recurrencia de tromboembolismo venoso
Los autores de la guía explicaron que se pueden considerar tres opciones en caso de recurrencia de tromboembolismo venoso. Estas incluyen un aumento en la dosis de heparina de bajo peso molecular de 20% a 25%, un cambio a un anticoagulante oral directo o, si los pacientes están tomando un anticoagulante oral directo, un cambio a heparina de bajo peso molecular. Si el paciente está tomando un antagonista de la vitamina K, se puede cambiar a heparina de bajo peso molecular o a anticoagulantes orales directos.
Para el tratamiento de la trombosis relacionada con el catéter, se recomienda el tratamiento anticoagulante durante un mínimo de tres meses y mientras el catéter venoso central esté colocado. En este contexto, se recomienda heparina de bajo peso molecular.
El catéter venoso central se puede mantener en su lugar si es funcional, está bien colocado y no está infectado, siempre que haya una buena resolución de los síntomas bajo estrecha vigilancia mientras se administran los anticoagulantes.
En pacientes tratados quirúrgicamente, la heparina de bajo peso molecular, administrada una vez al día; para pacientes con una concentración de creatinina sérica ≥30 ml/min puede usarse para prevenir tromboembolismo venoso. También se puede prevenir un tromboembolismo venoso mediante el uso de heparina no fraccionada en dosis bajas, administrada tres veces al día.
"La profilaxis farmacológica debe iniciarse de 2 a 12 h antes de la cirugía y continuar durante al menos 7 a 10 días", aconsejaron la Dra. Farge y sus colaboradores. En este contexto, no hay pruebas suficientes para respaldar el uso de fondaparinux o un anticoagulante oral directo como alternativa a heparina de bajo peso molecular para la profilaxis del tromboembolismo venoso posoperatorio. "Se recomienda el uso de la dosis profiláctica más alta de heparina de bajo peso molecular para prevenir el tromboembolismo venoso posoperatorio en pacientes con cáncer", añadieron los autores.
Además, se recomienda la profilaxis extendida de al menos cuatro semanas con heparina de bajo peso molecular para prevenir el tromboembolismo venoso posoperatorio después de una cirugía mayor abdominal o pélvica. No se recomiendan los métodos mecánicos excepto cuando los tratamientos farmacológicos están contraindicados. Los filtros para vena cava inferior tampoco se recomiendan para la profilaxis de rutina.
Pacientes con movilidad reducida
Para los pacientes con cáncer hospitalizados y tratados médicamente, cuya movilidad está reducida, los autores recomendaron la profilaxis con heparina de bajo peso molecular o fondaparinux, siempre que su depuración de creatinina sea de al menos 30 ml/min. Estos pacientes también pueden ser tratados con heparina no fraccionada, agregaron.
Por el contrario, los anticoagulantes orales directos no se recomiendan, al menos no de forma rutinaria, en este escenario, advirtieron los autores. La profilaxis farmacológica primaria de tromboembolismo venoso con heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales directos, ya sea rivaroxabán o apixabán, está indicada en pacientes ambulatorios con cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico que reciben terapia sistémica contra el cáncer, siempre que tengan bajo riesgo de hemorragia.
Sin embargo, la profilaxis farmacológica primaria con heparina de bajo peso molecular no se recomienda fuera de un ensayo clínico para pacientes con cáncer de pulmón metastásico o localmente avanzado que reciben tratamiento sistémico contra el cáncer, ni siquiera para pacientes con bajo riesgo de hemorragia.
Para los pacientes ambulatorios que reciben tratamiento sistémico contra el cáncer y que tienen un riesgo intermedio de tromboembolismo venoso, se recomienda la profilaxis primaria con rivaroxabán o apixabán en pacientes con mieloma que reciben terapia inmunomoduladora más esteroides u otras terapias sistémicas.
En este contexto, la anticoagulación oral debe consistir en un antagonista de la vitamina K, administrado en dosis bajas o terapéuticas, o apixabán, administrado en dosis profilácticas. Como alternativa, se puede utilizar heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas, o aspirina en dosis bajas, administrada en una dosis de 100 mg/día.
Trombosis asociada al catéter
No se recomienda el uso de anticoagulantes para la profilaxis de rutina de la trombosis asociada al catéter. Los catéteres deben insertarse en el lado derecho de la vena yugular y el extremo distal del catéter central debe ubicarse en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. "En pacientes que requieren catéteres venosos centrales, sugerimos el uso de puertos implantados en lugar de un catéter central de inserción periférica", señalaron los autores.
Los autores describieron una serie de situaciones únicas con respecto al tratamiento de tromboembolismo venoso. Estas incluyen a pacientes con un tumor cerebral, para quienes en el tratamiento de tromboembolismo venoso declarado se debe preferir heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales directos. Los autores también recomendaron el uso de heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, iniciada en el posoperatorio, para la prevención de tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a neurocirugía.
Por el contrario, no se recomienda la profilaxis farmacológica de tromboembolismo venoso en pacientes con un tumor cerebral tratados médicamente y que no se someterán a neurocirugía. "En presencia de insuficiencia renal grave... sugerimos usar heparina no fraccionada seguida de antagonistas tempranos de la vitamina K (posiblemente desde el día 1) o heparina de bajo peso molecular ajustada a la concentración anti-Xa del tratamiento del tromboembolismo venoso confirmado", escribieron la Dra. Farge y sus colaboradores.
También se recomienda el tratamiento anticoagulante durante un mínimo de tres meses para niños con trombosis sintomática relacionada con el catéter y mientras el catéter venoso central esté colocado. Para los niños con leucemia linfoblástica aguda que se someten a quimioterapia de inducción, también se recomienda la heparina de bajo peso molecular como tromboprofilaxis.
Para los niños que requieren un catéter venoso central, los autores sugierieron que los médicos usen puertos implantados en lugar de un catéter central de inserción periférica.
La Dra. Farge es copresidenta fundadora de la International Initiative on Thrombosis and Cancer.
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CRÉDITO
Imagen principal: iStock/Getty Images
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Citar este artículo: Actualizaciones sobre el tratamiento y la prevención de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer - Medscape - 11 de agosto de 2022.
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