El síndrome coronario agudo se refiere a un espectro de presentaciones clínicas que van desde las del infarto de miocardio con elevación del segmento ST hasta las presentaciones que se encuentran en el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST o en la angina inestable. Casi siempre se asocia con rotura de una placa aterosclerótica y trombosis parcial o completa de la arteria relacionada con el infarto. En esta ocasión se aborda el papel de las dislipidemias en los síndromes coronarios agudos.
1. ¿Todos los pacientes con un síndrome coronario agudo tienen dislipidemia?
La primera pregunta es tal vez la más difícil de contestar. La base de esta respuesta está en cómo definimos a una dislipidemia. Si la definición que utilizamos se basa únicamente en parámetros bioquímicos, entonces la respuesta es negativa; no todos los pacientes con un síndrome coronario agudo tienen dislipidemia. Por ejemplo, en el estudio a gran escala INTERHEART la dislipidemia definida como una relación Apo B/Apo A-1 alterada se encontraba en poco más de la mitad de los pacientes con un síndrome coronario agudo.
En cambio, si entendemos a la dislipidemia como un proceso mucho más complejo que aquel que se puede ver rápidamente en un análisis de laboratorio, es probable que la mayoría de los pacientes que padecen un síndrome coronario agudo la tenga. No es solo la cantidad de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, sino también por ejemplo cuán oxidado se encuentra este colesterol de lipoproteínas de baja densidad y cuánta facilidad tiene para atravesar la barrera endotelial para depositarse en la pared arterial. Es decir, el análisis no debe ser solo cuantitativo, sino también cualitativo y debe tener en cuenta no solo las partículas aterogénicas, sino también la vasculatura.
2. ¿Con qué parámetros de laboratorio debemos de contar para evaluar el perfil lipídico de los pacientes?
Existen múltiples parámetros que podemos medir para completar la evaluación de estos pacientes, a saber:
• Colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL): probablemente es el parámetro más importante que debemos medir en estos pacientes. Múltiples ensayos vinculan de forma logarítmica el riesgo cardiovascular con la concentración sanguínea del colesterol de lipoproteínas de baja densidad y a su vez su reducción farmacológica está directamente relacionada con la disminución de dicho riesgo, como ya hemos visto en el metanálisis de la Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration (por cada 38 mg/dl de lipoproteínas de baja densidad reducido se reduce 10% la mortalidad total, 20% la muerte de origen coronario, 23% el riesgo de eventos coronarios y 22% el de eventos cardiovasculares mayores). Representa el principal objetivo terapéutico.
• Colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL): hay una relación inversa entre la concentración de colesterol de lipoproteínas de alta densidad y el riesgo cardiovascular, algo demostrado en múltiples ensayos poblacionales y de aleatorización mendeliana. Sin embargo, algunos ensayos recientes han demostrado una "curva en U" para el colesterol de lipoproteínas de alta densidad, encontrando que en pacientes con valores muy altos (> 80/90 mg/dl) existe un aumento del riesgo cardiovascular similar al de los pacientes con niveles bajos (< 40 mg/dl). Incluso, los ensayos que han intentado reducir el riesgo cardiovascular de estos pacientes aumentando farmacológicamente el colesterol de lipoproteínas de alta densidad no han demostrado beneficio cardiovascular a pesar de duplicar los valores.
• Triglicéridos: la asociación de la concentración plasmática de los triglicéridos con el riesgo cardiovascular es controversial y se relaciona con su distribución en diferentes proteínas plasmáticas. Por ejemplo, el incremento de triglicéridos puede deberse al aumento de quilomicrones séricos, en cuyo caso no favorece la aterogénesis y se vincula principalmente al riesgo de pancreatitis aguda. En cambio, en los pacientes con síndrome metabólico y resistencia a la insulina, el aumento se suele deber a la producción hepática de colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad, rico en triglicéridos, lo cual lleva acompañado un incremento de colesterol de lipoproteínas de baja densidad pequeño y denso, extremadamente aterogénico. Por tanto, la hipertrigliceridemia aislada no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares, pero su incremento en asociación con otras alteraciones de las lipoproteínas como la reducción del colesterol de lipoproteínas de alta densidad configuran un perfil aterogénico.
• Lipoproteína(a): su importancia radica en que por su tamaño pequeño puede atravesar libremente la barrera endotelial y así contribuir al proceso de aterosclerosis. Además está asociada con efectos procoagulantes por su similitud con el plasminógeno y efectos proinflamatorios. Su elevación en sí constituye un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad aterosclerótica, aunque no tan fuerte como el colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Sin embargo, una exposición prolongada a altos valores de lipoproteína(a) está fuertemente asociado a un mayor riesgo de desarrollo de esta patología. No existen aún terapéuticas aprobadas dirigidas a su reducción, y es probable que se requiera un descenso de gran magnitud de su concentración para tener un beneficio, pero se encuentran en curso múltiples ensayos aleatorizados que pueden esclarecer el rol de disminuir la concentración de lipoproteína(a) en estos pacientes.
•Apolipoproteína-B (Apo B) y apolipoproteína-A (Apo A) : la apolipoproteína B representa la totalidad de las partículas aterogénicas que pueden depositarse en la pared arterial y contribuir al proceso aterosclerótico. Es similar al colesterol no lipoproteínas de alta densidad y existen dudas acerca de que tenga valor agregado por sobre este cálculo. La apolipoproteína-A se encuentra recubriendo las moléculas de colesterol de lipoproteínas de alta densidad y, por tanto, al igual que el colesterol de lipoproteínas de alta densidad, su nivel está asociado de forma inversa con el riesgo cardiovascular. Estudios no han encontrado que su medición contribuya a la capacidad predictiva del riesgo cardiovascular.
3. ¿Qué herramientas farmacológicas tenemos para tratar a estos pacientes?
• Estatinas: los inhibidores de β-hidroxi-β-metilglutaril-coenzima A reductasa constituyen el pilar principal en el tratamiento de las dislipidemias posterior a un síndrome coronario agudo. Los metanálisis de la CTT Collaboration han demostrado de forma inequívoca que la reducción de colesterol de lipoproteínas de baja densidad lograda por estatinas en prevención secundaria reduce significativamente la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores y es mayor aún su beneficio con el uso de estatinas de alta intensidad. Las estatinas poseen además otros efectos beneficiosos que son independientes de la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad, llamados efectos pleiotrópicos.
• Ezetimibe: es un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol. Su uso agregado a las estatinas disminuye el colesterol de lipoproteínas de baja densidad 20% a 25% adicional. Ensayos aleatorizados han demostrado una mayor reducción de eventos cardiovasculares con su uso, principalmente el estudio IMPROVE-IT, que aleatorizó a más de 18.000 pacientes postsíndrome coronario agudo a simvastatina 40 mg más ezetimibe o placebo. Se redujo el promedio de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 69 mg/dl a 53 mg/dl y redujo el combinado de eventos cardiovasculares adversos de forma significativa.
• Inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9): la inhibición de esta proteína se traduce en una mayor cantidad de receptores de colesterol de lipoproteínas de baja densidad hepáticos, lo cual aumenta la reabsorción hepática y consecuentemente reduce su concentración plasmática. Esta proteína empezó a tomar relevancia inicialmente en el ámbito de la hipercolesterolemia familiar y luego se extendió a pacientes coronarios con colesterol de lipoproteínas de baja densidad que no alcanzan objetivos terapéuticos. El estudio FOURIER aleatorizó pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida a evelocumab 140 mg cada dos semanas o placebo. Se redujo el colesterol de lipoproteínas de baja densidad un promedio de 59%, alcanzando valores de 30 mg/dl, reduciendo a su vez el punto final primario de muerte cardiovascular, infarto, ictus, hospitalizaciones por angina o revascularizaciones. El estudio ODISSEY Outcomes hizo lo propio con pacientes con síndrome coronario agudo en el último año, con alirocumab. El punto final primario, igual al FOURIER, pero sin revascularizaciones, se redujo también 15%. El mayor beneficio se observó en pacientes con > 100 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad previo al inicio del tratamiento. Un metanálisis de 2019 demostró que los inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 reducen significativamente la incidencia de ictus e infarto agudo de miocardio, sin disminuir la mortalidad total o cardiovascular. El estudio EBBINGHAUS demostró también que la gran disminución de colesterol de lipoproteínas de baja densidad no se relacionó con trastornos cognitivos.
• Omega 3: hasta recientemente no existían evidencias a favor de su uso en dislipidemias. Esto cambió con el estudio REDUCE-IT, que utilizó una dosis mayor (4 g) y una formulación con etilo de icosapento altamente purificado en lugar de formulaciones mixtas que incluían también ácido docosahexaenoico. Se aleatorizaron pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o diabetes con tratamiento con estatinas, hipertrigliceridemia (135 a 499 mg/dl) y un colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 41 a 100 mg/dl. El punto final primario se redujo 25% y muerte por causa cardiovascular 20%. El estudio EVAPORATE demostró además que su uso redujo el volumen de placa aterosclerótica coronaria medida por tomografía.
•Otros: inclisirán es un pequeño ARN de interferencia que inhibe la síntesis hepática de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9, funcionado de forma similar a los inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9, pero con administración semestral en lugar de quincenal. Ha demostrado reducir de la misma manera el colesterol de lipoproteínas de baja densidad y se encuentra en curso el ensayo de eventos clínicos. En el estudio CLEAR el ácido bempedoico ha demostrado una reducción de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de aproximadamente 20% en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, aunque los pacientes con síndrome coronario agudo fueron excluídos de este ensayo.
4. ¿Cuán rápido debemos disminuir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad?
Sesenta por ciento de los eventos cardiovasculares luego de un síndrome coronario agudo ocurre en los primeros tres meses y la mayor parte de estos eventos tiene que ver con accidentes de placas que se encontraban vulnerables, por tanto, debemos lograr una reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad precoz, con inicio inmediato en la hospitalización de estatinas de alta intensidad, y un control dentro de las cuatro a seis semanas para corroborar el cumplimiento de metas terapéuticas.
5. ¿Qué perspectivas futuras tenemos para el tratamiento de estos pacientes?
Se encuentran en desarrollo y evaluación múltiples líneas terapéuticas. Una de ellas se denomina CSL112 y se trata de Apo A-1 purificada que se administra de forma endovenosa a pacientes postsíndrome coronario agudo, con el fin de aumentar significativamente el colesterol de lipoproteínas de alta densidad en el periodo vulnerable, fomentando así el eflujo vascular de colesterol. El ensayo AEGIS-II se encuentra en curso para evaluar esta molécula.
Otro ensayo en curso es el Lp(a) HORIZON con el uso de TQJ230 para reducir de forma dirigida las concentraciones de lipoproteína(a).
Evinacumab es un anticuerpo monoclonal dirigido a inhibir la ANGPTL3, la cual inhibe la hidrólisis de triglicéridos por la lipoproteína lipasa. Demostró producir una marcada reducción de triglicéridos y también de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, aún en hipercolesterolemia familiar homocigota, sin evidencia aún para su uso en el escenario del síndrome coronario agudo.
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Citar este artículo: Dislipidemias en síndromes coronarios agudos: 5 respuestas a preguntas frecuentes - Medscape - 10 de agosto de 2022.
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