Recomendaciones para prevenir infecciones en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas

Sociedad Española de Reumatología

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Conflictos de interés

4 de agosto de 2022

Un panel de expertos de la Sociedad Española de Reumatología (SER) publicó el primer documento de recomendaciones para prevenir infecciones en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas.[1] Mediante una metodología validada encontraron lo siguiente:

  • Tanto las vacunas como las quimioprofilaxis mencionadas en la revisión se consideran razonablemente seguras y efectivas para prevenir infección en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas.

  • Algunas vacunas no logran el mismo nivel de inmunogenicidad para todos, lo que parece estar relacionado con tratamientos inmunosupresores, aunque no exclusivamente. Por lo mismo se recomienda un refuerzo con una segunda dosis de algunas vacunas para disminuir el riesgo de que los pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas descontinúen el tratamiento y no logren la inmunicidad deseada.

En total se propusieron 18 recomendaciones que abordan el uso de trimetoprima-sulfametoxazol como profilaxis frente a Pneumocystis jirovecii, medidas profilácticas primarias y secundarias frente al virus de la hepatitis B y vacunación frente a Streptococcus pneumoniae y los virus de papiloma humano e influenza.

Profilaxis trimetoprima-sulfametoxazol frente a Pneumocystis jirovecii

La neumonía por P. jirovecii es una infección oportunista que puede causar insuficiencia respiratoria y en casos graves el fallecimiento en pacientes inmunocomprometidos. El tratamiento de primera línea es trimetoprima-sulfametoxazol y entre las recomendaciones se destaca que los pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas deben recibir una dosis de 400 mg/80mg/día, siendo esta la mejor, considerando seguridad y eficacia, siempre que:

  • Estén bajo tratamiento continuo con más de 20 mg de glucocorticoesteroides al día.

  • Tengan un recuento de CD4+ menor a 200/mm3.

Además todos los pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas que reciben trimetoprima-sulfametoxazol por más de un mes deben suplementarse con ácido fólico.

Medidas profilácticas primarias y secundarias frente al virus de la hepatitis B

Se recomienda la vacunación frente al virus de la hepatitis B con tres dosis de vacuna recombinante (20 μg de antígeno de superficie de hepatitis B purificado [HBsAg]) en fase inactiva o de baja actividad y sin terapia inmunosupresora para pacientes con lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behçet u otras enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas. Cuando se trata de un paciente inmunodeprimido se sugiere considerar esquemas vacunales con cuatro dosis o mayor carga antigénica (40 μg de HBsAg purificado).

Es conveniente valorar la respuesta vacunal frente a la hepatitis B al finalizar la pauta prescrita mediante la determinación de los niveles de anticuerpos frente al antígeno de superficie (anti-HBsAg) un mes después de la vacunación. En todos los pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas con infección crónica por virus de la hepatitis B que vayan a someterse a tratamiento inmunosupresor, terapia biológica o tratamiento con glucocorticoesteroides (prednisona o equivalente ≥ 20 mg/día durante cuatro semanas), se recomienda tratar con antivirales, preferentemente entecavir 0,5 mg/día.

Vacunación contra Streptococcus pneumoniae

En los pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas se recomienda el mismo esquema de vacunación contra S. pneumoniae que se utiliza en la población general, ya que aun cuando confiere una inmunogenicidad ligeramente inferior a la de individuos sanos, es suficientemente eficaz y segura. La vacuna debe ser administrada antes del inicio de la inmunosupresión, especialmente si se acompaña de rituximab y en periodos de remisión o baja actividad de la enfermedad, para evitar que el uso de inmunosupresores disminuya la respuesta vacunal.

Vacunación contra el virus del papiloma humano

En todos los pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas se deben seguir las recomendaciones de vacunación contra el virus del papiloma humano para la población general. En pacientes mayores con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas, especialmente lupus eritematoso sistémico, que no estén incluidos en los grupos anteriores, la decisión de vacunar debe ser individualizada, considerando el riesgo previo de exposición al virus del papiloma humano y el contacto futuro con el virus. Se recomienda la vacunación antes del inicio de la inmunosupresión y en periodos de remisión o baja actividad de la enfermedad para evitar el potencial efecto de los inmunosupresores sobre la respuesta a la vacuna.

Vacunación frente a virus de influenza

También se aconseja la vacunación frente al virus de la influenza, con las cepas AH1N1, AH3N2 y vacuna contra el virus de la influenza B, preferentemente con adyuvante tanto en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas como en aquellos con lupus eritematoso sistémico. Se sugiere además una segunda dosis de refuerzo tres o cuatro semanas después de la primera en caso de tomar fármacos inmunosupresores o rituximab.

Las recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología constituyen una herramienta para tomar decisiones basadas en evidencia que permitan prevenir infección en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas.

Los autores sugieren dirigir futuras investigaciones a responder cuestiones más específicas, como el mejor momento para vacunar o la necesidad de realizar estudios específicos sobre la seguridad y eficacia de las vacunas en situación de enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas activas.

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