El colesterol remanente capta el riesgo cardiovascular residual en pacientes con diabetes de tipo 2

Ted Bosworth

Conflictos de interés

4 de agosto de 2022

Un nuevo análisis, que se suma a la creciente evidencia de que el colesterol remanente elevado proporciona una predicción de riesgo adicional e independiente para los eventos cardiovasculares mayores (MACE), ha demostrado que este biomarcador tiene un valor de pronóstico específicamente en pacientes con diabetes de tipo 2.[1]

En un análisis a posteriori del ensayo ACCORD ( Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), cada aumento de la desviación estándar del colesterol remanente se asoció con un aumento de 7% del riesgo de eventos cardiovasculares mayores (p = 0,004) tras el ajuste por varios factores de riesgo, incluidos otros valores de colesterol.

"En la diabetes de tipo 2, los niveles del colesterol remanente se asocian con los eventos cardiovasculares mayores independientemente del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad", informó un equipo de investigadores dirigido por el Dr. Liyao Fu, del Segundo Hospital Xiangya de la Universidad Central del Sur, en Changsha, China.[1]

El colesterol remanente es un componente de las lipoproteínas ricas en triglicéridos.  Se define como el colesterol total menos la suma del colesterol de lipoproteínas de baja densidad y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad. Dentro de estas, el colesterol remanente se ha convertido en uno de los principales objetivos para explicar el riesgo residual cardiovascular, según los investigadores.

El riesgo residual es un término utilizado para explicar por qué se producen eventos cardiovasculares después de controlar todos los factores modificables conocidos, como el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.

"Nuestros hallazgos primarios indican que los niveles de colesterol remanente estimados al inicio se asociaron con los eventos cardiovasculares mayores independientemente de los fenotipos clínicos, los factores de confusión del estilo de vida en relación con el riesgo cardiovascular y el tratamiento hipolipidemiante", dijeron los autores del análisis.

En el análisis a posteriori del ensayo ACCORD, en el que se evaluaron los efectos de la reducción intensiva de la glucosa en la diabetes de tipo 2 hace más de diez años, había datos sobre el colesterol remanente durante una mediana de 8,8 años de seguimiento en 9.650 pacientes con diabetes de tipo 2. Durante este periodo, 1.815 (17,8%) presentaron eventos cardiovasculares mayores.[2]

Múltiples análisis apoyan el valor pronóstico del colesterol remanente

Además del aumento de 7% en los eventos cardiovasculares mayores por cada incremento de la desviación estándar en el colesterol remanente, cuando se calcula como una variable continua, otros análisis mostraron los mismos resultados.

Esto incluyó una evaluación por terciles de colesterol remanente. No solo se observó una tendencia significativa (p < 0 ,001) a un mayor riesgo con cada tercil inicial más alto de colesterol remanente, sino que los que se encontraban en el tercil más alto tuvieron un riesgo de eventos cardiovasculares mayores 38% mayor que los que se encontraban en el tercil más bajo (hazard ratio [HR]: 1,38; p < 0,001) tras el ajuste por factores de confusión.

El mismo patrón se observó para varios componentes de los eventos cardiovasculares mayores, como la muerte por causas cardiovasculares y el infarto de miocardio no mortal, cuando se compararon los terciles de colesterol remanente.

La variabilidad de consulta a consulta en el colesterol remanente en el curso del seguimiento también se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores. En los cálculos logarítmicos, el riesgo de eventos cardiovasculares mayores aumentó alrededor de 40% en los tres modelos de ajuste del riesgo. Estos modelos incluían ajustes para diferentes conjuntos de factores de confusión, como sexo, edad, presión arterial, antecedentes de enfermedades cardiovasculares y valores de glucemia. Sin ajustar, el riesgo aumentó aproximadamente 50% (HR: 1,52; p < 0,001).

En lo que respecta a la variabilidad de consulta a consulta en el colesterol remanente, el mayor efecto se produjo en el riesgo de infarto de miocardio no mortal en todos los modelos. En el modelo 3, por ejemplo, que se ajustó teniendo en cuenta la mayoría de los factores de confusión, el riesgo casi se duplicó (HR: 1,92; p < 0,001). Por el contrario, al parecer no hubo relación entre la variabilidad de las consultas y el ictus no mortal.

En un análisis de datos discordantes que se llevó a cabo para examinar el riesgo relativo del colesterol remanente, independientemente del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, se observó que los que tenían un nivel de colesterol remanente de al menos 31 mg/dl presentaban más riesgo de eventos cardiovasculares mayores, sin importar el nivel del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad. Sin embargo, el riesgo era mayor si tanto el colesterol remanente como el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad estaban elevados. Por ejemplo, el riesgo aumentaba 22% para quienes tenían un colesterol de las lipoproteínas de baja densidad igual o inferior a 100 mg/dl y niveles de colesterol remanente de al menos 31 mg/dl (HR: 1,22; p = 0,015), pero aumentaba 37% en quienes tenían un colesterol de las lipoproteínas de baja densidad superior a 100 mg/dl si el colesterol remanente era de un mínimo de 31 mg/dl (HR: 1,38; p = 0,007).

El colesterol remanente muestra valor pronóstico en otros grupos de riesgo

Aunque este estudio indica un importante valor pronóstico del colesterol remanente en la diabetes de tipo 2, hay múltiples estudios que señalan que tiene valor pronóstico en otros grupos de riesgo, como los que tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular. Entre ellos se encuentra un estudio publicado a principios de este año con diez años de seguimiento de 41.928 pacientes en Dinamarca.[3] Cuando se combinó con otros factores de riesgo, el colesterol remanente mejoró sustancialmente la precisión del riesgo de eventos en el curso del tiempo.

Los investigadores de este estudio anterior, al igual que el nuevo estudio en pacientes con diabetes de tipo 2, predicen que el colesterol remanente acabará incluyéndose en las guías.

Según el Dr. Shi Tai, coautor del estudio sobre la diabetes de tipo 2, el colesterol remanente "puede permitir el desarrollo de enfoques preventivos y terapéuticos específicos" para el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes de tipo 2.

Los pacientes con diabetes de tipo 2 "con niveles elevados de colesterol remanente en plasma representan una población especial que merece más atención en lo referente al riesgo residual", dijo el Dr. Tai, del departamento de medicina cardiovascular del Hospital del Centro Sur de China.

Gran interés, pero ¿listos para las guías?

De acuerdo con la Dra. Christie M. Ballantyne, profesora de medicina del Baylor College of Medicine de Houston, esta es una importante dirección de investigación en curso.

"Existe un gran interés, tanto por parte de los médicos clínicos como de los autores de los ensayos, por encontrar una forma sencilla de identificar a los pacientes con alto riesgo residual que están en tratamiento con estatinas", indicó. Cree que el colesterol remanente es prometedor en este sentido.

"El colesterol remanente no está en las guías actuales", declaró en una entrevista, pero señaló que ahora hay un conjunto sustancial de pruebas que apuntan a que podría añadirse si se valida en más estudios.

"El colesterol remanente es fácil de calcular y puede ser útil en la práctica ahora para identificar a los pacientes que necesitan un tratamiento más intensivo para reducir el riesgo, y puede ser útil en la identificación de los pacientes para los ensayos clínicos que se beneficiarán de los nuevos medicamentos que están en desarrollo", observó.

Sin embargo, nunca se ha demostrado la relevancia clínica del tratamiento dirigido a las lipoproteínas ricas en triglicéridos en general o a sus componentes, incluidos los triglicéridos o el colesterol remanente, señaló el Dr. Peter W. F. Wilson.

"Se ha demostrado en estudios observacionales que niveles más altos de triglicéridos en ayunas o sin ayuno, o sus sustitutivos, se relacionan con más riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, pero se desconoce la importancia de estas mediciones en personas ya tratadas con un tratamiento muy intensivo de reducción del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad", comentó el Dr. Wilson, director de epidemiología y medicina genómica de la Emory School of Medicine, en Atlanta, Estados Unidos.

El Dr. Wilson fue el coautor de un editorial que acompañaba al estudio danés sobre el colesterol remanente publicado anteriormente.[4] En su editorial, señaló que el colesterol remanente es prometedor para comprender mejor el riesgo residual, pero cuando se le contactó para su comentario sobre estos últimos datos hizo hincapié en la falta de apoyo para la relevancia clínica hasta ahora.

"Lamentablemente, los ensayos clínicos no han demostrado en general que la reducción de los triglicéridos [para modificar de manera positiva el colesterol remanente] en esta situación afecte favorablemente el riesgo de eventos de enfermedades cardiovasculares", comentó en una entrevista. Esto no excluye que el colesterol remanente sea un factor de riesgo abordable, pero se necesitan estos datos.

Los Dres. Fu, Tai y Wilson han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Ballantyne tiene relaciones económicas con más de 25 compañías farmacéuticas, incluidas varias que fabrican productos empleados para el tratamiento de las anomalías lipídicas.

Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.

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