COMENTARIO

El impacto de la falta de contraste en cardiología

Dr. Bruno Valdigem

Conflictos de interés

4 de agosto de 2022

La pandemia de la COVID-19 ha enseñado al mundo lo dependientes que somos de la colaboración internacional. Con las restricciones a la producción y al transporte de suministros (agravadas por la guerra en Ucrania), actualmente hay escasez de varios productos. Debido a varios factores, entre ellos el cierre temporal de la principal planta de agentes de contraste yodados de GE Healthcare en Shanghái, China, durante unas semanas a causa de la pandemia, el suministro mundial de cineangiocoronariografía y tomografía computarizada es reducido.

GE Healthcare representa más de 50% del mercado de productos de Estados Unidos y tiene una porción importante en todo el mundo.[1] El impacto del cierre transitorio de esta unidad, que según la información disponible en la página web de la empresa, funciona a toda su capacidad desde el 14 de junio, debería notarse también en Latinoamérica en los próximos meses.[2]

El 12 de julio el Ministério da Saúde de Brasil emitió un comunicado en el que orientaba a los laboratorios y hospitales para cuantificar el movimiento y estimar la necesidad de existencias en los próximos meses.[3] El texto también sugiere estrategias para un empleo racional en los procedimientos intervencionistas, por ejemplo, considerar el uso de contraste con dióxido de carbono cuando sea posible, aumentar la dilución del contraste cuando sea posible, priorizar los pacientes con mayor riesgo cardiovascular y los casos urgentes y de emergencia, etcétera.

En un contacto informal con radiólogos se habla de aumentos de precios de hasta diez veces, incluso considerando los valores cobrados durante la pandemia de COVID-19. Otros hospitales ya informan de existencias para unos 15 o 20 días, sin previsión de reposición. Sin embargo, la cardiología se ha vuelto extremadamente dependiente de estrategias como la angiotomografía coronaria y la cineangiocoronariografía. ¿Cómo podemos atender a nuestros pacientes en un escenario de escasez total de contraste?

A lo largo de este artículo intentaré ofrecer opciones para escenarios comunes y para escenarios que hasta ahora se trataban como hipotéticos, pero que desgraciadamente se encontrarán durante todo septiembre.

Prevención primaria

A pesar del uso frecuente de la tomografía computarizada coronaria, incluso la puntuación de calcio para la evaluación de los objetivos de colesterol (avalada por las guías de dislipidemia de 2019 de la Sociedade Brasileira deCardiologia [SBC] y el American College Of Cardiology [ACC]), los pacientes con un riesgo intermedio (entre 7,5% y 20,0% anual) o límite (entre 5,0% y 7,5% anual) deben iniciar el uso de estatinas para la prevención primaria.[3,4] Las guías la Sociedade Brasileira de Cardiologia utilizan el ERG, una puntuación de riesgo global para clasificar a los pacientes de alto riesgo si el riesgo de eventos cardiovasculares es > 20% en hombres o 10% en mujeres. El paciente se considera de riesgo intermedio cuando no hay enfermedad aterosclerótica, pero la puntuación es > 5%.

Aunque inicialmente las estrategias son similares deben refinarse con la identificación de la enfermedad aterosclerótica para elegir el mejor objetivo de colesterol para el paciente. Las guías de la Sociedade Brasileira de Cardiologia sugieren que la presencia de placas carotídeas observadas por ultrasonografía, índice tobillo-brazo < 0,9, puntuación de calcio > 100 U Agatston o placa aterosclerótica son suficientes.

En Brasil la mayoría de las guías todavía no apoya la realización de la tomografía cardiaca solo para evaluar el puntaje de calcio. No pocas veces nos encontramos solicitando una angiotomografía con contraste cuando sería suficiente con la ecografía Doppler carotídea, la evaluación del índice tobillo brazo en la consulta y el puntaje de calcio.

Evaluación de la enfermedad arterial coronaria estable

Las pruebas funcionales, como prueba de esfuerzo, gammagrafía y ecocardiografía de estrés, ya se utilizaban ampliamente en la época en que la evaluación anatómica se limitaba a la cineangiocoronariografía. Las guías de 2019 para el tratamiento de los síndromes coronarios estables de la European Society of Cardiology (ESC) sugieren la equivalencia en la identificación de un paciente como de mayor riesgo de eventos y sus equivalencias.[5]

En las pruebas de ejercicio la puntuación de Duke con una mortalidad anual > 3%, la resonancia magnética o la ecocardiografía de estrés con dobutamina con tres o más segmentos hipocinéticos o el déficit de perfusión en dos o más segmentos en la resonancia magnética se consideran de alto riesgo. En la evaluación anatómica mediante cineangiocoronariografía o tomografía computarizada los pacientes de alto riesgo (misma clasificación que la prueba funcional) serían aquellos con lesiones de la arteria triple proximal, coronaria principal izquierda o descendente anterior proximal.

Tromboembolismo pulmonar

La tomografía computarizada con protocolo para la identificación de la tromboembolia pulmonar está sobreutilizada en los Departamentos de Urgencias. El riesgo de tromboembolismo pulmonar es muy bajo para los pacientes con una puntuación de Wells y un dímero D bajos, y una ecografía Doppler de los miembros inferiores sin signos de trombosis. En los últimos diez años varias publicaciones han utilizado la medición del dióxido de carbono espirado en pacientes intubados para detectar la tromboembolia pulmonar en las primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas.[]El valor predictivo negativo se acerca a 100% en la mayoría de los estudios. En el caso de los pacientes con ventilación espontánea podemos utilizar la gammagrafía de ventilación-perfusión (medicina nuclear).

Las guías del manejo de la tromboembolia, publicadas en 2022, sitúan a la angiotomografía como equivalente de la gammagrafía pulmonar.[7] La gammagrafía, especialmente cuando la modalidad es la tomografía computarizada de emisión monofotónica, es superior a la angiotomografía en los casos de tromboembolia crónica u otras enfermedades concomitantes. En estudios más antiguos la gammagrafía con un estudio de perfusión aislado mostró sensibilidad de 86% y especificidad de 93%, en comparación con la angiotomografía.

Síndrome coronario agudo

Aquí radica uno de los mayores retos. Un paciente con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST o con angina de alto riesgo que debe someterse a una cineangiocoronariografía de urgencia no puede ver pospuesto su tratamiento por una evidencia funcional. En situaciones de escasez de contraste el uso de diluciones y la inyección selectiva solo en la arteria coronaria culpable, guiada por la electrocardiografía, puede reducir el contraste total utilizado en el paciente.

Los viales suelen ser de 50 ml o 100 ml. Los centros con un mayor flujo de procedimientos pueden fraccionar el volumen de un vial entre varios pacientes que se someten al procedimiento en el mismo día. En los centros con menor flujo de procedimientos, que pueden no ser capaces de agregarlos en el mismo día, provocarán un mayor desperdicio y "drenarán" el contraste de los centros con mayor volumen de pacientes. Quizá sea momento de que los gestores se pongan en contacto con las universidades de farmacia para discutir cómo sería posible dividir la cantidad de contraste en viales más pequeños para reducir los residuos manteniendo la calidad.

Se puede realizar una angioplastia con la máxima reducción de contraste, como describen Sasha y sus colaboradores en una excelente revisión de 2019: inicialmente inyección de contraste en la arteria culpable y a continuación ecografía intracoronaria para la deposición del stent, manteniendo la misma proyección cineangiográfica (la parte terapéutica ya sin utilizar ningún contraste). En los casos de lesiones críticas que no permiten el paso de la ecografía intracoronaria esta estrategia no puede realizarse.[8]

En ausencia total de contraste existe la posibilidad de la trombólisis como primera opción, un enfoque que ya se utiliza en muchos lugares. Los protocolos institucionales para el traslado y la trombólisis deben ser discutidos internamente, incluso para la provisión de recursos, recordando que alteplasa también se utiliza para la trombólisis de los ictus y debe permanecer con un stock suficiente para la atención neurológica.

Tratamiento de las arritmias cardiacas

En la actualidad las técnicas más recientes de ablación no requieren fluoroscopia (cero flúor) y la mayor parte de la navegación de los catéteres se realiza mediante el uso de ecocardiografía intracardiaca.[9] Para los menos adeptos al "cero flúor", el uso de la ecocardiografía transesofágica para ayudar a la punción transeptal es ya una realidad en muchos centros, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste.

La implantación de resincronizadores cardiacos utiliza el contraste para la selección de venas. Se coloca un catéter tipo Swan-Ganz en el ostium del seno coronario y mediante venografía se empuja el electrodo que estimula el ventrículo izquierdo (para ajustar la disincronía) hasta la vena más interesante. Sin embargo, muchos equipos abandonaron el uso de la venografía en favor de un procedimiento más corto, sustituyéndolo por el uso de guías y vainas de apoyo.

Teniendo en cuenta que esta escasez es transitoria y que pueden surgir muchos factores nuevos (en este momento hay escasez de dobutamina en Estados Unidos y muy probablemente tendremos un cuadro similar en Brasil), estas son sugerencias para el mantenimiento de la atención basadas en la máxima evidencia prepandémica que pude encontrar.

Los sitios web del American College of Radiology (ACR) o del American College of Cardiology, así como del Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) ofrecen información actualizada sobre la situación mundial y publican estrategias que pueden ser de ayuda.[10] El mayor papel en esta lucha lo van a desempeñar los clínicos, tanto en la atención al paciente como en la sabia decisión de pedir pruebas de forma mesurada.

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