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Dra. Cecilia Bahit: Hola, soy la Dra. Cecilia Bahit, cardióloga clínica y estamos transmitiendo para Medscape en español en esta serie de videos acerca del manejo de los lípidos y contamos con la presencia del Dr. Pablo Corral, que es el presidente actual de la Sociedad Argentina de Lípidos y profesor de Farmacología en la Universidad FASTA, en Mar del Plata, Argentina, bienvenido.
Dr. Pablo Corral: Hola Dra. Cecilia. Un gusto estar aquí con vos.
Dra. Cecilia Bahit: Una alegría tenerte y que mejor que vos para tratar de ayudarnos a entender o responder a estas preguntas clínicas que los médicos clínicos o generalistas siempre nos hacemos. En este video vamos a hablar sobre colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL).
La primera pregunta que te hago es: ¿está el colesterol de lipoproteínas de baja densidad relacionado con la enfermedad cardiovascular?
Dr. Pablo Corral: Bueno, para empezar, es una pregunta bien básica, pero es lo más importante que uno podría llegar a tener que ver con relación a los lípidos y a la enfermedad cardiovascular. Cuando uno revisa la famosa pirámide de evidencia donde abajo comienzan los estudios de investigación básicos y va subiendo en el nivel de evidencia pasando por los estudios de cohorte, observacionales y epidemiológico genético, aleatorización mendeliana, estudios aleatorizados, metanálisis de esos estudios. Bueno, todo el nivel de evidencia apoya a que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad genera aterosclerosis. No hay duda de que hay una relación causal entre el aumento del nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Dra. Cecilia Bahit: Bien, esa es la primera pregunta, y es el puntapié para la siguiente: hoy por hoy, ¿cuáles son las herramientas con las que contamos para tratar a aquellos pacientes que tienen colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado?
Dr. Pablo Corral: Hoy, el mundo de los lípidos se está reflejando en función de las múltiples herramientas que vamos adquiriendo y fundamentalmente en los últimos años, no solamente las estatinas que han demostrado, en función de estudios aleatorizados y controlados que disminuir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad con esta herramienta, que son las estatinas en altas dosis y en alta potencia, generan beneficio cardiovascular, sino que también hoy tenemos, por ejemplo ezetimibe, que asociado a estatinas baja en promedio 20% más el colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
Existen otro tipo de fármacos, quizá más modernos, obviamente con un acceso más restringido por el tema de costo, como son los anticuerpos monoclonales como evolocumab y alirocumab, que también tienen evidencia en estudio aleatorizados y controlados de disminución de eventos cardiovasculares. Y hoy básicamente el mundo de los lípidos está mirando hacia el futuro próximo, porque hay muchas moléculas en desarrollo, incluso terapias sobre el RNA, donde uno incluso podría llegar a aplicar un fármaco semestralmente.
Bueno, a la espera del resultado de los eventos clínicos, ya existe disponibilidad en algunas partes del mundo de fármacos como inclisirán, donde ha demostrado disminuir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad en 50%. Pero al que todavía le hacen falta los resultados clínicos de disminución de eventos cardiovasculares.
Dra. Cecilia Bahit: Excelente. No obstante, aquellos pacientes que tienen el colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado, pero que tienen, por otro lado, un bajo riesgo cardiovascular, ¿tienen indicación de que los tratemos?
Dr. Pablo Corral: Esa pregunta es de todos los días, porque vemos pacientes en el consultorio con un factor de riesgo como es el colesterol de lipoproteínas de baja densidad, pero es el factor de riesgo fundamental para la enfermedad aterosclerótica y no tienen ni hipertensión ni diabetes, son activos, no son sedentarios, no tienen otros factores de riesgo. Y en esos casos uno debería identificar un punto de corte, que es de 190 ml/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
Si ese paciente tiene más de 190 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, primero se debe de sospechar de la hipercolesterolemia familiar. Se debe indagar en la familia; evaluar si esos niveles se han tenido así durante toda la vida del paciente. Porque este grupo de pacientes tendría una indicación de terapia con estatinas por tener este factor de riesgo extremadamente elevado.
Pero como vos bien decís, uno tiene que hablar con el paciente, tomar una decisión compartida y explicar cuál es el riesgo. La hipercolesteremia es un trastorno lipídico, el paciente no va a sentir nada y, lamentablemente, cuando el paciente tiene algún síntoma, muchas veces es demasiado tarde porque el paciente ya tuvo un evento o ha tenido algún tipo de complicación cardiovascular.
Entonces, creo que tratar de sentarse con el paciente, hablarlo, tomar una decisión compartida, explicar los riesgos y los potenciales beneficios de un tratamiento farmacológico. Me parece que por ahí pasa ese punto, pero una vez más, ese punto de corte de 190 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad nos tiene que prender una alarma.
Dr. Pablo Corral: Pensar en formas genéticas y probablemente empezar a tratar a ese paciente.
Dra. Cecilia Bahit: Creo que esta era una pregunta clave que muchas veces surge en la consulta. Y otra pregunta tiene que ver con, ¿qué hacer cuando el paciente tiene colesterol de lipoproteínas de baja densidad alto, pero también tiene colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) alto?
Dr. Pablo Corral: Es muy buena la pregunta porque esto fue como un péndulo. Recuerden que Framingham demostró en su momento que, y esto habla de lo que es el colesterol de lipoproteínas de alta densidad como colesterol bueno, mal llamado colesterol bueno y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad mal llamado colesterol malo. Bueno, hoy se sabe que del colesterol de lipoproteínas de alta densidad lo que importa no es tanto el valor, sino la funcionalidad. ¿Cómo funciona ese colesterol de lipoproteínas de alta densidad? ¿Tenemos forma de medir la funcionalidad? No tenemos forma de medir la funcionalidad. Entonces hoy decir "porque yo tengo el colesterol de lipoproteínas de alta densidad en 70 mg/dl, 80 mg/dl o incluso 90 mg/dl, estoy protegido", es una falsa premisa, es una falsa sensación de seguridad.
Si uno tiene el colesterol de lipoproteínas de baja densidad alto, a pesar de tener el colesterol de lipoproteínas de alta densidad alto. Bueno, hoy se sabe que incluso recientes estudios publicados este año (2022) hablan del mayor riesgo de tener colesterol de lipoproteínas de alta densidad muy pero muy alto. Se observan resultados como una curva en U, digamos, hay un beneficio, después se pierde el beneficio y cuando es muy pero muy alto, incluso puede ser perjudicial tener muy pero muy altos niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad. Hoy deberíamos tratar de olvidar un poco del colesterol de lipoproteínas de alta densidad hasta que comprendamos un poco mejor cómo funciona y cuál es el valor real que nos da, en función a valorar el riesgo cardiovascular.
Dra. Cecilia Bahit: Bueno Dr. Pablo, como siempre muy claro y seguiremos charlando acerca de otros lípidos y cómo manejarlos.
Dr. Pablo Corral: Muchas gracias.
Dra. Cecilia Bahit: Muchas gracias a vos. Nos despedimos desde aquí para Medscape en español. ¡Hasta la próxima!
Esta serie consta de 4 videos, este es el segundo; ¿Qué escenarios considera le ayudarían a su práctica clínica? ¿Tiene otras preguntas sobre el control de lípidos en sus pacientes? ¡Déjennos sus comentarios!
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Citar este artículo: Los puntos clave sobre el colesterol de lipoproteínas de baja densidad - Medscape - 20 de enero de 2023.
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