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Dra. Cecilia Bahit: Hola, soy la Dra. Cecilia Bahit, cardióloga clínica, y estamos transmitiendo para Medscape en español y hoy comenzamos con una serie de videos para tratar de aprender cómo manejar los lípidos en nuestros pacientes y contamos con el Dr. Pablo Corral, que es el presidente actual de la Sociedad Argentina de Lípidos y profesor de Farmacología Universidad de FASTA en Mar del Plata. Hola Dr. Corral.
Dr. Pablo Corral: Hola Dra. Cecilia. ¿Como andás?
Dra. Cecilia Bahit: Muy bien, muchísimas gracias por aceptar esta invitación. Y qué mejor que hablar con vos, que sos un experto en el tema sobre algo, que es algo que vemos frecuentemente en la consulta, pero que siempre nos trae alguna dificultad o alguna duda a la hora de tratar. Sin duda sabemos en general abordar tanto a aquellos pacientes que tienen alto riesgo de eventos cardiovasculares, tanto a los que tienen bajo riesgo, no obstante, están todos esos pacientes que vemos en la consulta, que constituyen la mayoría de los pacientes, y que tienen riesgo intermedio. ¿Qué nos puedes aclarar de este tema y cómo nos deberíamos manejar especialmente en este grupo?
Dr. Pablo Corral: Si la pregunta es bien pertinente porque nos pasa todos los días en el consultorio, como vos bien decís, bajo riesgo sabemos qué hacer, alto riesgo, prevención secundaria sabemos que hacer. Nos queda el gran grupo de riesgo intermedio, donde las diferentes guías, recomendaciones y la evidencia clínica demuestran que este grupo de pacientes tendríamos que separar lo que se llama la paja del trigo, tratar de identificar a qué paciente lo vamos a beneficiar, si es que le vamos a dar un tratamiento hipolipemiante.
Más allá de los cambios en los hábitos higiénico dietéticos, que esto es lo básico y a todo paciente hay que dárselo al margen de que después le demos o no medicación. Este grupo de riesgo intermedio tendríamos que tratar de buscarle ateromatosis subclínica, básicamente tratar de definir si este paciente presenta ateromatosis subclínica, bueno, se va a beneficiar, porque así la evidencia lo ha demostrado, de un tratamiento farmacológico hipolipemiante.
¿Cómo identificar el riesgo intermedio en función de la ateromatosis subclínica? Hay dos elementos con los cuales podemos contar que nos ayudan a identificar este grupo de pacientes. Uno es el score de calcio coronario y el otro es el eco Doppler carótidea o femoral idealmente, como para determinar si existe la presencia de placa o existe el score de calcio positivo en ese grupo de pacientes.
El score de calcio nos ayuda básicamente cuando es cero, porque eso nos da cierto grado de seguridad en un grupo de pacientes, quizás no tanto en fumadores ni en mujeres, pero sí en el resto de los pacientes, para dar un margen de espera a iniciar el tratamiento, y quizá repita el estudio o lo controle en un par de años.
Por otro lado, la presencia de placa carótidea o femoral, o en los dos territorios ya indica la presencia de ateromatosis subclínica y que el paciente tiene un problema vascular y recategoriza al paciente. Es decir, ese paciente de riesgo intermedio pasa a riesgo alto y cuando esta en riesgo alto ya no tenemos duda, a este paciente ya hay que tratarlo. Bueno, ahí es donde nosotros básicamente comenzamos el tratamiento farmacológico.
Dra. Cecilia Bahit: Creo que estos son datos claves porque ayudan a poder discriminar un poco más ese gran grupo de pacientes que hasta antes de tener los estudios constituían un grupo de pacientes con riesgo intermedio. En relación al tratamiento hay a veces mucha preocupación o cierta precaución a la hora de indicar estatinas. Después de tantos estudios, tantos años, tantos pacientes tratados, ¿qué nos puedes decir en relación a esto?
Dr. Pablo Corral: Sí, es verdad que las estatinas tienen mala fama, todo el mundo habla mal de las estatinas, algunos médicos comentan que les generan trastornos de dolor a los pacientes, los pacientes que le echan la culpa a las estatinas porque le duele la espalda, el hombro. Y la realidad es que las estatinas son fármacos probablemente una de los fármacos más estudiados de la historia de la medicina.
Las estatinas son fármacos muy eficaces y muy seguros en distintos escenarios. Existen los efectos adversos, sí, no obstante, su presentación es mucho menor a lo que se cree habitualmente, pero como cualquier otro fármaco y en función a la eficacia, son fármacos que han demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad aterosclerótica, que es la causa número uno de morbimortalidad del mundo.
Nosotros tenemos que decir que las estatinas cambiaron la historia de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, hay un antes y un después de las estatinas. Entonces el concepto es son fármacos seguros, son fármacos eficaces, son fármacos que no pasa nada por utilizarlos en dosis moderadas altas, porque claramente el paciente de riesgo alto o de prevención secundaria necesita estatinas en dosis moderada a alta para disminuir lo más que uno pueda el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL).
Dra. Cecilia Bahit: Y la última pregunta tiene que ver con el LDL, ¿está relacionado con la enfermedad cardiovascular? Porque los últimos comentarios en esta área cuestionan esta afirmación.
Dr. Pablo Corral: Es verdad lo que vos decís, Dra. Cecilia, y te voy a decir que quien cuestione el colesterol de lipoproteínas de baja densidad como factor causal de enfermedad ateroesclerótica es desconocer décadas y décadas de evidencia científica que va desde lo observacional, pasando por lo genético, pasando incluso finalmente con los estudios aleatorizados y controlados; recordemos el famoso metanálisis de la Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Te queda claro que las estatinas básicamente disminuyen el colesterol de lipoproteínas de baja densidad y cualquier otro mecanismo por el cual se disminuya el colesterol de lipoproteínas de baja densidad también va a generar beneficio en función de la prevención y el tratamiento de la enfermedad ateroesclerótica.
No hay duda de la relación causal por los distintos niveles de evidencia que uno puede llegar a recabar en los últimos 40 años de que bajar los niveles del colesterol de lipoproteínas de baja densidad va a prevenir y va a tratar en forma eficaz el fenómeno de aterosclerosis.
Dra. Cecilia Bahit: Bueno, creo que hemos cubierto varios de los temas generales que que no, que creemos importantes en introducir en esta serie de vídeos. Me despido, Dr. Pablo, y te agradezco enormemente tu participación.
Dr. Pablo Corral: Bueno, muy bien, muchas gracias, Dra. Cecilia. Y seguramente seguiremos en videos subsecuentes con temas un poco más específicos.
Dra. Cecilia Bahit: Exactamente. Nos despedimos desde aquí para Medscape en español. Gracias.
Esta serie consta de una serie de 4 videos; ¿Qué escenarios considera le ayudarían a su práctica clínica? ¿Tiene otras preguntas sobre el control de lípidos en sus pacientes? ¡Déjennos sus comentarios!
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Citar este artículo: ¿Cómo manejar los lípidos en nuestros pacientes con riesgo intermedio? - Medscape - 6 de enero de 2023.
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