"Desafíos y oportunidades únicos" en el manejo del paciente con metástasis cerebrales

Liam Davenport

Conflictos de interés

29 de julio de 2022

Se necesitan equipos multidisciplinarios de manejo de enfermedades que atiendan a pacientes hospitalizados y ambulatorios, así como comités de tumores comprometidos, para hacer realidad la promesa de avances en el tratamiento de las metástasis cerebrales y guiar la toma de decisiones de los médicos en un campo cada vez más complejo, argumentaron los expertos.[1]

Sus puntos de vista fueron publicados en versión electrónica en JAMA Oncology el 21 de julio.

Al reconocer que el manejo de las metástasis cerebrales "requiere un nivel único de experiencia y coordinación, creemos que se pueden mejorar los resultados de los pacientes y crear ecosistemas al identificar y tratar las metástasis cerebrales como una enfermedad distinta", comentaron el Dr. Nelson S. Moss y sus colaboradores.

"Se necesita más trabajo para optimizar los sistemas, identificar las mejores prácticas y, en última instancia, mejorar los resultados, pero reconocer estos desafíos y oportunidades únicos es esencial para seguir avanzando en la dirección correcta", agregaron.

El Dr. Moss, del Departamento de Neurocirugía y Centro de Metástasis Cerebrales del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en Nueva York, Estados Unidos, dijo a Medscape Noticias Médicas que los pacientes con metástasis cerebrales han sido "deliberadamente excluidos de los ensayos".

"Pero a medida que los desenlaces del cáncer están mejorando, el campo está llegando a ver esta fase difícil como quizás la más importante para combatir por el conjunto cada vez mayor de pacientes en los que el cerebro es el sitio principal o incluso el único de enfermedad".

Agregó que la creación de reuniones de equipos multidisciplinarios de manejo de enfermedades para metástasis cerebrales se ha acelerado durante la pandemia de COVID-19 debido a la adopción de videoconferencias, lo que "nos ha permitido reunir a una gama más amplia de especialistas que de otro modo hubiera sido imposible reunir al mismo tiempo".

"Hemos encontrado una gran demanda de conversaciones con pacientes en equipos multidisciplinarios de manejo de enfermedades, que ahora son muy accesibles incluso para quienes solo tienen unos minutos libres".

El Dr. Moss dijo que, de manera más amplia, "estamos viendo un creciente entusiasmo de pacientes, médicos y científicos, incluso en compañías farmacéuticas, para avanzar en las metástasis cerebrales".

"Es un ciclo de retroalimentación positiva en el que mejorar los resultados de los pacientes estimula más innovación y generación de evidencia para estos pacientes, lo que continúa ayudando a los resultados".

Los autores escribieron que, "hasta hace poco, las metástasis cerebrales se consideraban una progresión terminal del cáncer que se maneja mejor de forma paliativa", pero que se requieren enfoques de tratamiento "más agresivos", sobre todo porque su incidencia aumenta en línea con la sobrevida del cáncer.

Además, las mejoras recientes en los resultados del cáncer significan que se ha vuelto necesario un control optimizado a largo plazo en una "proporción creciente de pacientes".

Esto llevó a la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos a lanzar, en 2020, el borrador de una guía sobre la inclusión de pacientes con metástasis en el sistema nervioso central (SNC) y la evaluación de la actividad antitumoral de los medicamentos contra el cáncer en estos pacientes.

En ese momento, el Dr. Richard Pazdur, director del  Oncology Center of Excellence de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, dijo en un comunicado que hay "pocos ensayos clínicos que prueban tratamientos para las metástasis del sistema nervioso central" y "se requiere más atención para abordar esta necesidad médica insatisfecha".

Sin embargo, el Dr. Moss y sus colaboradores destacaron que las mejoras en los resultados en pacientes con metástasis cerebrales se lograron con la aprobación de fármacos activos en el sistema nervioso central, incluidos varios inhibidores de la tirosina cinasa, así como inhibidores de puntos de control en el melanoma del sistema nervioso central.

La radiocirugía estereotáctica también es muy eficaz y se puede utilizar en metástasis múltiples en un solo paciente, y se asocia con menos eventos adversos cognitivos inducidos por la radiación del tipo que se observa con la radiación a holocráneo.

Por otro lado, la toma de decisiones clínicas "se está volviendo cada vez más compleja", con "menús en expansión de tratamientos sistémicos dirigidos contra el cáncer" a los que se une una variedad de terapias de ablación local que ofrecen una variedad de opciones iniciales y de rescate, "pero también hay interacciones importantes".

Con la mejora de la sobrevida surge la necesidad de estudios complejos de neuroimagen, como la resonancia magnética dinámica con contraste y, en ocasiones, una biopsia para distinguir la necrosis por radiación de la "recurrencia verdadera".

Un problema adicional es la existencia de algoritmos de detección radiográfica y de vigilancia posmetástasis "pobremente definidos", y la necesidad de una selección adecuada de pacientes para la paliación de las metástasis leptomeníngeas.

Por lo tanto, el Dr. Moss y sus colaboradores argumentaron que "la atención especializada y la coordinación multidisciplinaria son esenciales para la mejor atención de estos pacientes", un requisito que no se ha materializado en gran medida en Estados Unidos debido a que el cuidado de las metástasis cerebrales ha sido históricamente "depositado" en la neurocirugía o la radioncología.

Sin embargo, un cuerpo de literatura incipiente ha subrayado el valor de los equipos multidisciplinarios de manejo de enfermedades para pacientes con metástasis cerebrales con un estudio en un centro terciario de neurooncología que mostró que las decisiones de tratamiento fueron consistentes con las directrices disponibles.[2]

El Dr. Moss y sus colaboradores van más allá y abogan por la formación de programas de metástasis cerebrales que combinen comités de tumores, clínicas ambulatorias multidisciplinarias, líneas de servicios para pacientes hospitalizados y grupos de trabajo de ensayos clínicos.

Por ejemplo, los servicios de consulta de equipos multidisciplinarios de manejo de enfermedades para pacientes hospitalizados podrían ofrecer "decisiones rápidas y coordinadas para pacientes hospitalizados", lo que podría "impulsar una mejora del flujo de trabajo en todo el proceso continuo de pacientes hospitalizados y ambulatorios".

"Estas iniciativas pueden reducir las hospitalizaciones innecesarias para algunos pacientes que luego son atendidos de manera eficiente como pacientes ambulatorios", escribieron el Dr. Moss y sus colaboradores.

Este trabajo fue financiado en parte por una subvención de National Institutes of Health/National Cancer Institute.

El Dr. Moss declaró tener relaciones con AstraZeneca y GT Medical Technologies. Otro autor declaró tener relaciones con GT Medical Technologies y Magnolia Medical Technologies. No se declararon otros conflictos de interés económico pertinentes.

Para más contenido suscríbase a nuestros boletines y siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....