Exploración física
Tradicionalmente se nos enseñó una multitud de maniobras y signos clínicos que en su mayoría solarmente hacían que la exploración física se prolongara sin añadir ningún valor al abordaje diagnóstico del paciente. Sin embargo, en tiempos recientes se ha generado evidencia científica sobre la rentabilidad diagnóstica de diversas maniobras de exploración y debemos enseñar aquellas que tienen mayor utilidad clínica.
Cuando entrevistamos a un paciente generamos hipótesis de su diagnóstico. Dicho de otra forma, generamos una probabilidad preprueba del diagnóstico y diagnósticos diferenciales. La exploración debe basarse en esta probabilidad y construir sobre ella. El último escalón será solicitar los estudios necesarios para corroborar o descartar nuestra hipótesis. Siempre habrá casos donde no tengamos una buena historia, por ejemplo, en pacientes con delirium, donde realizar una exploración física completa puede ser un buen punto de partida para construir nuestra hipótesis diagnóstica.
Perla
La exploración física carece de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de patologías complejas.
No podemos dejar de mencionar el uso de la ecografía al pie de la cama como una herramienta para mejorar nuestra exploración física. Desarrollar esta habilidad debe ser obligatorio para los médicos en formación, ya que además de proporcionar información útil y puntual también facilita el regreso activo a la cama del enfermo, mejorando indirectamente la relación médico-paciente.
Perla
La ecografía al pie de la cama del paciente es una extensión de la exploración física tradicional.
Razonamiento clínico
El razonamiento clínico es uno de los pilares de nuestro quehacer como médicos, sin embargo, se ha recibido poca o nula atención en la enseñanza tradicional de la medicina. Este razonamiento es el proceso mental mediante el que los médicos generan hipótesis y por consecuencia, diagnósticos. Como médicos podemos racionalizar y hacer consciente nuestro razonamiento clínico, por ejemplo, con técnicas que consisten en repetir en voz alta lo que pensamos, elaborar illness scripts (guiones de la enfermedad), representaciones del problema, justificando nuestras decisiones y autopsias cognitivas, entre otras.
En general podemos hablar de dos tipos de razonamiento: deductivo e inductivo. El razonamiento deductivo va de lo general a lo particular, es decir, generar una hipótesis, con la cual adquirimos nuevos datos que nos permitan aceptarla o rechazarla; es muy susceptible de sesgo por confirmación. Por otro lado, el razonamiento inductivo va de lo particular a lo general, utilizando información incompleta para generar hipótesis.
Al adquirir más datos la hipótesis se debe modificar para que se ajuste a la nueva información.
Perla
El razonamiento inductivo era utilizado por el gran detective Sherlock Holmes, creado en 1887 por el escritor británico sir Arthur Connan Doyle.
Sesgos cognitivos
Otra forma de mejorar nuestro razonamiento clínico es conocer y hacer conscientes los sesgos cognitivos en los que podemos caer. Los más comunes son:
Sesgo por anclaje: llegar a un diagnóstico y apegarse a él dejando de buscar o dando poco valor a nueva información que incluso podría en contra de este.
Sesgo por disponibilidad: realizar el mismo diagnóstico a dos o más pacientes, de acuerdo con nuestra experiencia reciente.
Sesgo por confirmación: obtener o dar más valor a las pruebas que favorezcan nuestra hipótesis o diagnóstico.
Sesgo por cierre prematuro: cerrar el caso prematuramente al confirmar un diagnóstico, sin evaluar la presencia de diagnósticos diferenciales o la etiología de fondo.
Perla
Siempre que tengamos un diagnóstico debemos preguntar por qué hemos llegado a él y descartar diagnósticos diferenciales, yendo de lo más grave a lo menos grave.
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Citar este artículo: Enseñanza en la cama del paciente - Medscape - 29 de jul de 2022.
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