Una restricción de sodio demasiado estricta puede empeorar la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

Patrice Welding

Conflictos de interés

25 de julio de 2022

Eliminar casi toda la sal al preparar las comidas se asoció con un peor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, según los resultados de un nuevo estudio.[1]

Los resultados de un análisis post hoc del ensayo TOPCAT muestran que aquellos con una puntuación de sal para cocinar de cero tenían un riesgo significativamente mayor del desenlace primario de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca y paro cardiaco abortado que aquellos cuya puntuación estaba por encima de cero. La sobrevida fue similar en ambos grupos.

"Algunos pacientes restringen la ingesta de sal en la dieta lo más posible, según las palabras de sus médicos o según su propio entendimiento. Sin embargo, el presente estudio encontró que, en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, la restricción excesiva de sal podría conducir a un mal pronóstico, principalmente hospitalización por insuficiencia cardiaca", explicaron los Dres. Chen Liu y Weihao Liang del Sun Yat-sen University First Affiliated Hospital, en Guangzhou, China.

"Por lo tanto, al aconsejar la restricción de sal a los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada, los médicos deben tener cuidado en lugar de simplemente decir 'lo menos posible'", declararon a Medscape Noticias Médicas.

El estudio fue publicado en versión electrónica el 18 de julio en Heart.

Los autores señalaron que las guías de insuficiencia cardiaca recomiendan una ingesta reducida de sal, pero que falta evidencia de alta calidad para respaldar esas recomendaciones y no hay consenso sobre qué tan bajo debe ser.

Estudios anteriores han demostrado que la reducción de la ingesta de sodio en la dieta se asoció con una peor supervivencia y una mayor tasa de reingreso en pacientes con insuficiencia cardiaca, mientras que el ensayo SODIUM HF informó a principios de este año que la ingesta de sodio de menos de 100 mmol (1.500 mg) por día no mejoró los resultados clínicos a un año, pero sí mejoraron moderadamente la calidad de vida y la clase funcional de la New York Heart Association.

"En la práctica clínica diaria, notamos que algunos médicos recomendaban a los pacientes con insuficiencia cardiaca que ingieran la menor cantidad de sal posible, pero eso podría provocar hiponatremia y pérdida de apetito, lo que con frecuencia se ha informado que está asociado con un mal pronóstico. Por lo tanto, queríamos investigar el efecto potencial de una restricción excesiva de sal", explicaron los Dres. Liu y Liang.

Los investigadores examinaron los datos de 1.713 participantes de 50 años o más con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI]: mayor o igual a 45%) en el ensayo de fase 3 TOPCAT, excluyendo a los de Rusia y Georgia. Los pacientes informaron la cantidad de sal que agregaron a los alimentos básicos para cocinar, como arroz, pasta, papas, sopa, carne y verduras, y se calificaron como: 0 (ninguna), 1 (⅛ de cucharadita), 2 (¼ de cucharadita), y 3 (½ cucharadita o más) puntos. La mediana de seguimiento fue de 2,9 años.

TOPCAT no logró demostrar que espironolactona mejorara los resultados cardiovasculares, en comparación con el placebo, pero las diferencias regionales en los datos de Rusia/Georgia y las Américas han generado inquietudes sobre su validez.

En el presente análisis, casi la mitad de los participantes (816) tenía una puntuación de sal para cocinar de cero, 56,4% era de sexo masculino y 80,8% era caucásico. Eran más propensos que los participantes con una puntuación de sal superior a cero a tener una hospitalización previa por insuficiencia cardiaca, diabetes, función renal deficiente y una fracción de eyección más baja (57% frente a 60%). La mitad se asignó aleatoriamente a espironolactona.

En comparación con los pacientes con una puntuación de sal para cocinar de cero, los pacientes con una puntuación de sal para cocinar superior a cero tenían riesgos significativamente más bajos del resultado primario (hazard ratio [HR]: 0,760; p = 0,002) y de hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR: 0,737; p = 0,003), pero no por todas las causas (HR: 0,838) o muerte cardiovascular (HR: 0,782).

Los hallazgos fueron consistentes después del ajuste completo, con hazard ratios de 0,834 (p = 0,046), 0,791 (p = 0,024), 0,944 y 0,872, respectivamente.

Los resultados de los análisis de subgrupos sugirieron que los pacientes de 70 años o menos (HR: 0,644) y los de raza negra y otras etnias (HR: 0,574) tenían un mayor riesgo del resultado primario de la restricción agresiva de la sal para cocinar.

"Fue un hallazgo interesante pero no probado", observaron los Dres. Liu y Liang. "Una posible explicación es la diferencia en la fisiología del sistema renina-angiotensina-aldosterona y su respuesta a la restricción de sal entre las razas, y la otra es la diferencia en los alimentos habituales, porque la puntuación de la sal para cocinar solo representó el sodio agregado durante la cocción, pero no el sodio de los ingredientes".

Los análisis de correlación de Spearman mostraron que la puntuación de sal para cocinar se correlacionó significativamente con la presión arterial sistólica y diastólica, los niveles séricos de sodio y iones cloronio, pero no con el estado del volumen plasmático, lo que sugiere que la ingesta baja de sodio no tuvo un efecto de contracción del volumen intravascular en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

Los autores señalaron que el puntaje de sal fue autonotificado, los parámetros hemodinámicos rara vez se adquirieron en TOPCAT y que aún podría existir una causalidad inversa entre la baja ingesta de sodio en la dieta y el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, a pesar de un análisis de sensibilidad de coincidencia de puntaje de propensión.

La Dra. Mary Norine Walsh, directora médica de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco del Ascension St. Vincent Heart Center, en Indianápolis, Estados Unidos, respondió que los autores excluyeron adecuadamente a los pacientes inscritos de Rusia y Georgia debido a preocupaciones sobre la representatividad de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada en estos dos países, lo cual ha sido previamente demostrado.

"Lo que limita la importancia de los hallazgos de los autores, y que ellos mismos reconocen, es que la ingesta de sodio de cada paciente fue autonotificada", apuntó. "No se realizaron pruebas de confirmación y el sesgo de recuerdo claramente podría haber influido".

"Por último, muchos pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada tienen una sobrecarga de volumen significativa y disnea, y se necesita una restricción adecuada de sodio para ayudar a abordar los síntomas y lograr un estado euvolémico", agregó la Dra. Walsh, expresidenta del American College of Cardiology.

Se necesitan ensayos futuros para determinar un rango óptimo de restricción de sal para los pacientes con insuficiencia cardiaca, sugirieron los Dres. Liu y Liang. "Un ensayo controlado aleatorio puede ser difícil de lograr porque es difícil establecer un grupo de control perfecto. Por lo tanto, un análisis que utilice datos del mundo real con una curva de dosis-respuesta podría ser ideal", concluyeron.

El estudio fue financiado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China, la Fundación de Ciencias Naturales de Guangdong y la Fundación de Ciencias Posdoctorales de China. Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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