La promoción de programas educativos para la identificación temprana de casos de epilepsia farmacorresistente que se pueden beneficiar de un tratamiento quirúrgico y dejar de considerar este tratamiento como último recurso son aspectos esenciales, según un estudio publicado en Neurología Argentina.[1]
Se calcula que actualmente 30% de los casos de epilepsia activa a nivel mundial no responde a los fármacos anticrisis y en algunos de estos la cirugía es una opción terapéutica; sin embargo, rara vez es puesta en práctica.[2] Tanto en la comunidad médica como en los pacientes existe cierta reticencia hacia la idea de una neurocirugía, debida quizá al desconocimiento de que el riesgo de morbimortalidad en pacientes con epilepsia farmacorresistente es mayor al del tratamiento quirúrgico.[3]
Otro argumento muy empleado para evitar la cirugía se refiere al aspecto económico, pero también se ha demostrado que el costo implicado en un tratamiento quirúrgico es considerablemente menor al relacionado a una vida con discapacidad por epilepsia.[3]
El objetivo de este trabajo, observacional descriptivo del Centro Integral de Epilepsia del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro en Buenos Aires, Argentina, fue resaltar la importancia de una identificación temprana de potenciales candidatos a una cirugía para acortar la brecha entre diagnóstico y tratamiento, disminuyendo así el impacto de esta enfermedad en la calidad de vida.
Dr. Alejandro Thomson
El Dr. Alejandro Thomson, del Centro de Epilepsia del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro en Buenos Aires, Argentina, y primer autor comentó a Medscape en español: "Nos planteamos mostrar la demora que existe en llegar a la cirugía y tratar de cambiar un poco el paradigma y el enfoque, que no se piense en la cirugía como último recurso, esto es, que el paciente ya probó todo lo que debía probar y llega como último recurso a la cirugía, sino que esta pase a primera línea".
"El médico debería tardar de 6 meses a 2 años en definir si el paciente tiene un cuadro de epilepsia farmacorresistente y si es así, derivarlo de inmediato a un centro de alta complejidad en donde se realicen las evaluaciones para definir si es candidato o no a una cirugía", puntualizó el especialista.
Valoración y selección adecuadas de los candidatos
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con epilepsia farmacorresistente evaluados para cirugía durante el periodo 2014 a 2019 en el centro. Para valorar a los candidatos a cirugía, en primer lugar un neurólogo definió si se trataba de epilepsia farmacorresistente para que posteriormente el caso fuera analizado por un grupo multidisciplinario que incluyó las especialidades de neurocirugía, neuropsicología, psiquiatría y diagnóstico por imágenes. Todos los pacientes fueron evaluados por el mismo protocolo: resonancia magnética del cerebro, vidioelectroencefalografía, evaluación neurocognitiva, estudios funcionales y evaluación psiquiátrica.
Se analizaron los resultados de anatomía patológica, complicaciones y mortalidad relativas al procedimiento quirúrgico y a largo plazo, cantidad de días de hospitalización, control de crisis luego de la cirugía de acuerdo a la clasificación de Wieser y mantenimiento de los fármacos anticrisis, con un seguimiento mínimo de 12 meses.
Se examinaron 57 procedimientos quirúrgicos, de los cuales 41 fueron cirugías de epilepsia y 16 videoelectroencefalogamas de profundidad. La edad promedio de los pacientes fue de 38,2 años, con un rango de 18 a 64 años; 51% integrado por mujeres.
Los hallazgos patológicos hallados fueron: 49% esclerosis mesial temporal, 20% tumores, 14% gliosis, 10% cavernomas y 7% displasias corticales focales.
Solo dos pacientes manifestaron alguna complicación inmediata (déficit motor permanente y brote psicótico) relacionada con el procedimiento quirúrgico.
En el seguimiento a largo plazo, 75% de los pacientes presentó resultados de excelentes a buenos, 66% con Wieser clase I y 9% con Wieser clase II. Se reportó también que dos pacientes fallecieron, uno 24 meses después de la cirugía por suicidio y otro por neoplasia 12 meses después de la cirugía.
Todos los pacientes operados permanecen medicados. Sin embargo, en algunos casos se disminuyó la cantidad de fármacos prescritos y en otros la dosis.
Reducción de la brecha entre el diagnóstico de epilepsia farmacorresistente y la cirugía
En 65% de los casos la cirugía demoró más de 10 años después del diagnóstico de epilepsia; de estos, casi la mitad demoró más de 20 años.
Al preguntarle al Dr. Thomson sobre las propuestas concretas para reducir estos tiempos, comentó: "El aspecto educativo es sumamente importante. Cuando el neurólogo general evalúa a un paciente es relevante que tenga claro el concepto de epilepsia farmacorresistente; que si da un fármaco adecuado al tipo de epilepsia se tolera adecuadamente y persisten las crisis, da un segundo fármaco. Si cumplidos esos dos intentos se persiste con las crisis, no hace falta que indique más fármacos, porque las posibilidades de que controle las crisis son cada vez menores".
Para esto la Liga Internacional para la Lucha contra la Epilepsia (ILAE) es de gran importancia; esta y su capítulo local en Argentina "realizan de manera mensual y anual distintas actividades educativas para los médicos, para mejorar el entrenamiento y el conocimiento, entre ellas la publicación de hojas de ruta en donde se establecen los conocimientos básicos que los neurólogos especialistas en epilepsia deben tener", compartió el Dr. Thomson.
Dr. Carlos D'Giano/Fuente: FLENI
El Dr. Carlos D'Giano, jefe del Programa de epilepsia en la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI) de Argentina, que no participó en este estudio, comentó a Medscape en español: "Los pacientes que llegan a la cirugía de epilepsia normalmente tienen entre 15 y 20 años de enfermedad y está visto que a mayor tiempo de evolución de la enfermedad el pronóstico de la cirugía puede que no sea tan bueno, aparte durante todo ese tiempo los pacientes están tomando fármacos, sufriendo las consecuencias de las crisis, de los efectos colaterales de los medicamentos y todas las que tienen que ver con la epilepsia, desde el punto de vista no solamente biológico, si no psicológico, social, laboral, etcétera".
Un aspecto relevante para reducir los tiempos consiste en trabajar en forma integrada en los diferentes niveles de atención médica para referir en forma temprana a los pacientes con epilepsia farmacorresistente que puedan beneficiarse del tratamiento quirúrgico a los centros especializados. "Esto no es una cirugía de urgencia, es una cirugía que uno programa, donde el médico tiene que conversar con el paciente claramente, informándole todos los beneficios y riesgos", comentó el Dr. D'Giano, que resaltó la importancia del papel y la actualización de los médicos para acelerar en esta derivación de los pacientes nos explica.
"El secreto del éxito en la cirugía de epilepsia está en la selección del paciente; cuando reunimos todos los estudios que se utilizan para decidir si el paciente es candidato a una cirugía o toma concordancia de todos los estudios que ya hizo, el éxito de la cirugía es mucho mayor", enfatizó.
Los doctores Thomson y D'Giano han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: Medscape
Figura 1: Dr. Alejandro Thomson
Figura 2: Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI)
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Citar este artículo: La cirugía de epilepsia sigue considerándose como último recurso y esto debería cambiar - Medscape - 25 de jul de 2022.
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