¿Cuál es el verdadero beneficio de la adyuvancia con pembrolizumab en melanoma?

Jim Kling

Conflictos de interés

20 de julio de 2022

CHICAGO, USA. Pembrolizumab es prometedor como terapia adyuvante para el melanoma en estadios IIB y IIC, según muestra el primer análisis preliminar del estudio de fase 3 KEYNOTE-716 publicado recientemente en The Lancet.[1]

Los hallazgos cubren una necesidad insatisfecha, ya que el riesgo de recurrencia en el melanoma en etapas IIB y IIC es "poco reconocido", dijo la autora, Dra. Georgina Long, codirectora médica del Melanoma Institute Australia, en la University of Sydney, en Sídney, Australia.

De hecho, su riesgo de recurrencia es similar al de los pacientes con enfermedad en etapa IIIB, escribió David Killock, Ph. D., en un comentario relacionado publicado en Nature Reviews.[2]

El tratamiento adyuvante resultó en una sobrevida libre de recurrencia de 89% en los pacientes que recibieron pembrolizumab, en comparación con 83% de los pacientes del grupo placebo (hazard ratio [HR]: 0,65; p = 0,0066). Estos hallazgos se usaron como base para la aprobación de pembrolizumab por parte de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para esta población de pacientes en diciembre de 2021.

A pesar de los hallazgos positivos, Killock pidió que se realice más investigación sobre la sobrevida libre de metástasis a distancia, la sobrevida global y los datos de calidad de vida para "establecer el verdadero beneficio clínico de la adyuvancia con pembrolizumab".

En el Congreso de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2022 la Dra. Long presentó el tercer análisis preliminar que mostró que pembrolizumab redujo la recurrencia y las metástasis a distancia a los 24 meses, aunque el beneficio clínico fue relativamente pequeño con una mejora de aproximadamente 8% en la sobrevida libre de recurrencia y aproximadamente una mejora de 6% en la sobrevida libre de metástasis a distancia. Alrededor de 83% en el grupo de pembrolizumab tuvo toxicidades relacionadas con el tratamiento frente a 64% en el grupo de placebo. No hubo muertes causadas por el tratamiento. Alrededor de 90% de las endocrinopatías relacionadas con pembrolizumab llevó al reemplazo hormonal a largo plazo.

En una discusión que siguió a la presentación en el congreso, la Dra. Charlotte Eielson Ariyan, Ph. D., dijo que los resultados son agridulces. Los pacientes con estadio IIC de mayor riesgo tienen un riesgo de recurrencia de alrededor de 40%.

"Es alto, pero la reducción del riesgo absoluto es de alrededor de 8%. Esta debe ser una conversación muy personalizada con el paciente y el médico para entender que su riesgo de toxicidad es de alrededor de 17%, más alto que la reducción del riesgo absoluto con el tratamiento. Para mí es una píldora amarga de tragar porque estamos tratando a las personas por más tiempo y no estamos seguros de si realmente las estamos ayudando. Hasta que podamos definir quiénes son los pacientes de mayor riesgo, creo que es difícil administrárselo a todos”, destacó la Dra. Ariyan, quien es cirujana en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en Nueva York, Estados Unidos.

Además de sopesar los beneficios y la toxicidad a corto plazo existen preocupaciones a largo plazo. La toxicidad experimentada por los inhibidores de proteína de muerte celular programada 1 en el entorno adyuvante podría afectar las decisiones de tratamiento futuras. "Somos muy afortunados aquí en el escenario del melanoma de saber que las terapias sistémicas son efectivas y que podemos curar a las personas que recurren. Yo diría que por eso probablemente nunca veremos una diferencia en el beneficio de sobrevida en este grupo porque a las personas que cruzan probablemente les irá bien", refirió la Dra. Ariyan.

Durante la sesión de preguntas y respuestas, el Dr. Vernon Sondek, del Moffitt Cancer Center, en Tampa, Estados Unidos, alentó a sus colaboradores médicos a tener una mente abierta sobre los tratamientos. "Cuidado con el dogma. Pensamos que la inmunoterapia adyuvante funciona mucho mejor en pacientes con tumores primarios ulcerados. Ese es un dogma en algunas partes del mundo. Sin embargo, los pacientes T4a en el estudio KEYNOTE-716 superaron dramáticamente a los pacientes T3b y T4b ulcerados. Todavía no sabemos lo que no sabemos".

Detalles del estudio

KEYNOTE-716 incluyó a 976 pacientes de 12 años o más con melanoma recientemente diagnosticado en estadio IIB o IIC completamente resecado con un ganglio linfático centinela negativo. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir placebo o 200 mg de pembrolizumab cada tres semanas, o 2 mg/kg en pacientes pediátricos durante 17 ciclos. Casi 40% de los pacientes tenían 65 años o más. T3b y T4b fueron las subcategorías de melanoma más frecuentes con 41% y 35%, respectivamente.

El tercer análisis preliminar planificado se produjo después de la aparición de 146 metástasis a distancia. Después de una mediana de seguimiento de 27,4 meses, la sobrevida libre de metástasis a distancia favoreció al grupo de pembrolizumab (hazard ratio [HR]: 0,64; p = 0,0029). A los 24 meses el grupo de pembrolizumab tuvo una mayor sobrevida libre de metástasis a distancia con 88,1% frente a 82,2% y una tasa de recurrencia más baja de 81,2% frente a 72,8% (HR: 0,64; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,50 a 0,84).

A los 24 meses solo los pacientes T4a tuvieron una reducción estadísticamente significativa de las metástasis a distancia de 58% (HR: 0,42; IC 95%: 0,19 a 0,96), aunque hubo reducciones numéricas en los pacientes con T3a (HR: 0,71; IC 95%: 0,41 a 1,22) y T4b (HR: 0,70; IC 95%, 0,44 a 1,33). De los pacientes que experimentaron una metástasis a distancia, 73% del grupo placebo tuvo una primera metástasis a distancia en el pulmón en comparación con 49% del grupo de pembrolizumab.

La Dra. Long ha realizado consultoría para Merck Sharpe & Dohme, que financió este estudio.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

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