Oncología ginecológica: cuando demasiado tratamiento hace más daño que bien

Ann Marco, de 73 años, a quien se le diagnosticó cáncer de ovario a fines de 2018, le da crédito a su equipo de oncología por salvarle la vida. La trataron con quimioterapia, cirugía citorreductora y más quimioterapia. Pero es su segundo y actual equipo de atención el que ayudó a restaurar la calidad de vida de la Sra. Marco, pues la dirigió hacia recursos tales como cuidados paliativos, fisioterapia y asesoramiento para ella y su esposo.^[1]

"No puedo decir lo suficiente sobre mi médico de cuidados paliativos. Me ayudó a controlar el dolor y la fatiga asociada con la quimioterapia. Cuando notó que mi pierna estaba hinchada, sospechó que tenía un trombo y me envió a hacerme un ultrasonido", relató la Sra. Marco.

La ecografía reveló que efectivamente tenía un trombo, por lo que recibió y sigue recibiendo tratamiento anticoagulante. "Porque con el cáncer de ovario, siempre tienes trombos. Pequeñas cosas como esa, aunque no son tan pequeñas, realmente me han ayudado", compartió la Sra. Marco.

Ese viaje ha tenido sus altibajos. Un esquema de quimioterapia era tan intolerable que decidió suspenderlo, con el pleno apoyo de su oncóloga. "Le dije, solo quiero vivir mi vida, ya sean solo seis meses más o tres años, pero no quiero vivirla así. Y ella respondió: 'Ann, vamos a hacer lo que tú quieras hacer'".

Nueve meses después, cuando su cáncer comenzó a crecer nuevamente, la Sra. Marco volvió a la quimioterapia. Pero este esquema ha sido mucho más tolerable y también parece estar haciendo su trabajo. Una tomografía computarizada reciente mostró que los tumores se están reduciendo.

"Nunca se irán. Tengo cáncer metastásico. Pero son más pequeños y eso me emocionó mucho. Es la mejor noticia que he tenido en más de tres años", aseguró la Sra. Marco.

La atención agresiva al final de la vida sigue siendo frecuente

A pesar de que las guías clínicas desaconsejan los cuidados intensivos o invasivos al final de la vida, más de la mitad de las mujeres con cáncer de ovario terminal reciben al menos una intervención agresiva, según muestra un estudio publicado en JCO Oncology Practice.^[1]

"Tenemos buena evidencia de que los tipos de cuidados intensivos al final de la vida que analizamos en este artículo generalmente están relacionados con una menor calidad de vida para los pacientes, peores desenlaces de duelo para sus familias e incluso sobrevidas más cortas", indicó la autora principal, Dra. Megan A. Mullins, Ph. D., maestra en salud pública, becaria de investigación postdoctoral en la University of Michigan, en Ann Arbor, Estados Unidos. "Esto sugiere que hay una desconexión entre lo que la gente piensa que podría hacer el cuidado agresivo y lo que está haciendo".

En su evaluación de la variación en la atención al final de la vida, la Dra. Mullins y sus colaboradores analizaron los datos de SEER-Medicare sobre 6.288 mujeres con cáncer de ovario que fallecieron entre 2016 y 2020. Encontraron que 51% de esas mujeres recibieron algún tipo de atención agresiva contra el cáncer. Los tipos de violencia más frecuentes fueron no ingresarlas en un hospital con atención de cuidados paliativos (28,9%), recibir un procedimiento invasivo (20,7%) e ingresarlas en una unidad de cuidados intensivos (18,6%).

La Dra. Mullins señaló que desde que en 2006 se reconocieron los cuidados paliativos oficialmente como especialidad, ha habido una tendencia cada vez mayor para la integración más temprana de estos y la reducción de la agresividad de los cuidados al final de la vida; tanto la American Society of Clinical Oncology (ASCO) como el National Quality Form tienen estándares que desaconsejan la atención agresiva al final de la vida.

"Pero hay muchos factores complicados que creo que dificultan mover la aguja en esta área. Por un lado, particularmente con el cáncer de ovario, las mujeres tienden a tener recurrencias. He hablado con médicos que ayudaron a sus pacientes a superar una etapa difícil; se recuperaron y les fue bien. No sabes con certeza si eso volverá a suceder si intentas otra cosa. El pronóstico no es una ciencia exacta", puntualizó.

Además, las conversaciones sobre el final de la vida pueden ser conversaciones desafiantes. "Nadie quiere quitarles la esperanza a sus pacientes, pero hay evidencia que muestra que estas conversaciones en realidad no reducen las esperanzas de los pacientes, es un concepto erróneo", observó la Dra. Mullins.

"Es desafiante. En Estados Unidos, no nos gusta hablar de la muerte y el morir. Pero creo que tener estas conversaciones de manera temprana y con mayor frecuencia puede ayudar a que sean una parte más natural de la atención", dijo.

La Dra. Brittany A. Davidson, ginecóloga oncóloga de Duke Health, en Durham, Estados Unidos, quien escribió un editorial adjunto, reconoció que el final de la vida puede estar plagado de miedo, ansiedad y muchas emociones.^[2] Pero ella encuentra que ayudar a los pacientes y sus familias a superar los altibajos de su cáncer es uno de los aspectos más gratificantes de su carrera como médica.

"Queremos ayudar a los pacientes y sus familiares a hacer estas transiciones de la manera más fluida posible", explicó.

Como defensora de la capacitación en habilidades de comunicación para los médicos en general, Brittany comentó que los médicos pueden aprender a identificar señales de que los pacientes están listos para conversar sobre su atención al final de la vida.

"Esas señales nos ayudarán a facilitar las conversaciones más temprano que tarde para que no tengamos que esperar hasta el final", externó.

¿En qué consisten estas conversaciones? Varía dependiendo de en qué punto se encuentre el paciente en su trayectoria de cáncer. En una paciente con cáncer de ovario o cáncer de útero recurrente, esto podría comenzar con asegurarse de que la paciente comprenda que, si bien su cáncer es tratable, es muy poco probable que sea curable.

"A menudo he tenido pacientes que han sido tratados por cáncer durante varios años y no sabían que su cáncer no era curable. ¿Cuántas oportunidades perdidas hemos pasado por alto?", se preguntó la Dra. Davidson.

Luego, la conversación puede girar hacia los objetivos del tratamiento. ¿Qué es importante para el paciente? "¿Hay eventos en los que quieren estar presentes? ¿Síntomas que quieren evitar? Algunos pacientes realmente quieren saber cómo será morir. Trato de seguir al ritmo del paciente. Pregunte qué tipo de información es útil para ellos. ¿Son números? ¿Son síntomas? Realmente es diferente para todos", compartió la Dra. Davidson.

Aunque la investigación de la Dra. Mullins y el editorial de la Dra. Davidson sugieren que hay margen de mejora para lograr una atención concordante con los objetivos en los tumores malignos ginecológicos, la Dra. Davidson sospecha que a estas pacientes les podría ir un poco mejor que a los pacientes con otros tipos de cáncer, según sus propias observaciones anecdóticas.

"Una de las cosas únicas de la oncología ginecológica es que tenemos una increíble relación longitudinal con nuestros pacientes: no solo somos sus cirujanos, somos sus oncólogos. En otros tumores sólidos, la atención es fraccionada.

"Esa es una de las razones por las que amo la oncología ginecológica. Tengo la oportunidad de conocer a mis pacientes a través de todas las etapas que experimentan como parte de su cáncer. Me gustaría pensar que eso me brinda una mejor oportunidad para conocerlas y ayudarlas a reconocer el valor de los cuidados paliativos", finalizó la Dra. Mullins.

Este contenido fue originalmente publicado en MDedge, parte de la Red Profesional de Medscape.

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CRÉDITO
Imagen principal: Artushfoto/Dreamstime

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Citar este artículo: Oncología ginecológica: cuando demasiado tratamiento hace más daño que bien - Medscape - 13 de jul de 2022.