Manejo de la artritis reumatoide de difícil tratamiento

La artritis reumatoide de difícil tratamiento, que actualmente acapara muchos espacios académicos en los congresos de reumatología, es un reto clínico acerca del cual se presentaron diversos trabajos en el Congreso de la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) de 2022.^[1,2,3,4,5]

El primer concepto a este respecto es que cuando nos enfrentemos a un paciente con artritis reumatoide de difícil tratamiento, lo importante no es únicamente colocar el "nombre" a este tipo de artritis, sino que detengamos por un momento nuestro pensamiento médico y retomemos de nueva cuenta la arista adecuada para ajustar el tratamiento en la mejor medida posible.

¿Y cómo retomamos? Lo primero es evaluar el estado inflamatorio del paciente (examen físico, parámetro de laboratorio, como velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva) y echar mano de estudios paraclínicos como la ecografía musculoesquelética. Asimismo, nuestra obligación es valorar si la causa de la artritis reumatoide de difícil tratamiento no necesariamente es la refractariedad al fármaco, sino incluso tener un mal cumplimiento del tratamiento convencional o en ocasiones síntomas que se puedan confundir con actividad de la artritis (p. ej., infección por SARS-CoV-2, estados posteriores a la vacunación, etc.).

El perfil del paciente con artritis reumatoide de difícil tratamiento también es muy importante, respecto al cual se presentó una cohorte de pacientes en Francia que demostró que el nivel socioeconómico bajo y las comorbilidades son más frecuentes en los pacientes con artritis reumatoide de difícil tratamiento; suelen presentar mejor respuesta a rituximab (probablemente asociado al apego) y con menor dosis de metotrexato.^[1] Como predictores de peor respuesta también se describieron el uso de mayores dosis de glucocorticoesteroides y presentar mayor discapacidad medida por el Health Assessment Questionnaire (HAQ).

Sin duda alguna, otro tema de relevancia en pacientes que padecen artritis reumatoide de difícil tratamiento se refiere a poblaciones especiales, una de ellas la integrada por adultos mayores que padecen artritis reumatoide; esta población es más compleja de tratar, ya que son pacientes polimedicados, frágiles, con comorbilidades, etcétera. De hecho, se presentó un estudio con inhibidores de las cinasas Janus (JAK) (filgotinib específicamente) en población mayor de 75 años, que demostró que la eficacia también es adecuada frente a menores de 75 años y que en general los efectos adversos (infecciones y otras) parecen deberse más a los estados comórbidos (principalmente a baja depuración de creatinina) más que a una edad avanzada, lo cual sugeriría que estos pacientes se podrían tratan de manera igualmente intensa (pero probablemente con ajustes de dosis) que pacientes con edades menos avanzadas.^[3]

Como se comentó en párrafos anteriores, se cree que un porcentaje nada despreciable de pacientes con artritis reumatoide de difícil tratamiento está acentuado por presentar bajo cumplimiento terapéutico para el tratamiento de la artritis, ante lo cual sería lógico pensar que si se hace un seguimiento mucho más vigilado y estrecho, los índices de progresión de la enfermedad serían menores. Sin embargo, se presentó un estudio que no demostró diferencias entre estrategias de visitas y vigilancia estrecha frente a seguimientos más liberales; al menos en progresión radiográfica se observó igual para ambos grupos; por lo anterior es importante considerar que tener una adecuado cumplimiento terapéutico no se genera únicamente con visitas frecuentes al reumatólogo.^[4]

Y en este mismo sentido, un estudio japonés demostró que tampoco se observaron diferencias entre tratar una artritis reumatoide con anti-factor tumoral alfa (adalimumab) con dosis baja de metotrexato frente a dosis altas. Lo anterior es importante porque debemos aprender a no sobretatar a estos pacientes, ya que en ocasiones podemos generar más daño (efectos adversos) que beneficio a este respecto.^[5]

Punto clínico

En conclusión, la artritis reumatoide de difícil tratamiento se deberá evaluar de manera meticulosa, generando en el reumatólogo la "duda" sobre si está haciendo todo de manera adecuada; se invita a detener el abordaje y reiniciarlo en caso de estas interrogantes sobre si realmente es un paciente difícil de tratar por definición y algo muy importante es intentar establecer el "perfil" del grupo de pacientes que pudieran caer en esta categoría, para ajustar el tratamiento de manera eficaz y temprana, previo a generar daño crónico.

Por otro lado, es de vital importancia tener claramente consideradas a las poblaciones especiales o vulnerables (adultos mayores, embarazadas, pacientes con artritis juvenil, etc.), ya que en muchas ocasiones estos se tratan de manera distinta, con dosis subóptimas o con diferentes estrategias, pues actualmente no se cuenta con la misma información que para los pacientes que no padecen esta "vulnerabilidad".

Siga al Dr. Javier Merayo Chalico de Medscape en español en Twitter  @merayo_dr.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Medscape © 2022 WebMD, LLC

Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.

Citar este artículo: Manejo de la artritis reumatoide de difícil tratamiento - Medscape - 12 de jul de 2022.