Debate: ¿Los ensayos de cefalea representan a la población general de pacientes?

Randy Dotinga

Conflictos de interés

12 de julio de 2022

DENVER, USA. En un debate sobre si los ensayos de dolor de cabeza son representativos de los pacientes, una neuróloga declaró que tienden a dejar de lado una variedad de sujetos con muchos tipos de dolores de cabeza: los jóvenes, los adultos mayores, las embarazadas y los que no tienen migrañas, entre otros. Pero su contraparte defendió los ensayos de migraña en particular, argumentando que están evolucionando para volverse más incluyentes a medida que los investigadores abordan sus limitaciones.[1]

En el centro del debate en el Congreso Anual de la American Headache Society (AHS) de 2022 hubo fuertes divisiones sobre cuánto importan las limitaciones de los ensayos clínicos sobre el dolor de cabeza. Ambas neurólogas, la Dra. Jan Brandes, del Nashville Neuroscience Group, en Nashville, y la Dra. Amy Gelfand, de la University of California en San Francisco, Estados Unidos, acordaron que existen, pero divergieron sobre su importancia.

Los criterios de exclusión/inclusión son buenos

La Dra. Brandes argumentó que los ensayos controlados aleatorizados "siguen siendo el mejor tipo de diseño de estudio" y afirmó que los ensayos sobre la migraña han mejorado en las últimas dos décadas.

Los criterios de inclusión, por ejemplo, se han ampliado para permitir que participen pacientes con más subtipos de migrañas, indicó. "Otro cambio ha sido el establecimiento de guías o criterios de inclusión que permiten que participen los pacientes con patologías y condiciones crónicas —hipertensión, depresión y trastornos de ansiedad— bien controladas y que no interfieran con la enfermedad que se está estudiando".

En esencia, declaró, "los criterios de exclusión/inclusión son buenos".

También es un cambio positivo que los resultados más prolongados e informados por los pacientes se incluyan en los ensayos, añadió.

Los criterios de exclusión/inclusión son demasiado restrictivos

Pero la Dra. Gelfand criticó los criterios de inclusión en los ensayos de migraña y señaló que incluyen "mucha complejidad impresionante". Los ensayos a menudo limitan la participación a sujetos de 18 a 65 años, aunque las personas tienen altas tasas de dolores de cabeza, apuntó, y con frecuencia sobrerrepresentan a los hombres. Las mujeres embarazadas y lactantes a menudo también se omiten, incluso si un ensayo está examinando una intervención conductual. En algunos casos, las mujeres lactantes pueden amamantar durante uno o dos años, anotó.

"La gran mayoría de los nacimientos en Estados Unidos, 92%, son de mujeres que tienen entre 20 y 39 años. Ese es también el rango de edad en el que la migraña es más frecuente", observó. Sí, ciertos agentes nuevos no deben probarse por primera vez en mujeres embarazadas debido al riesgo, dijo, "pero debemos lidiar con el hecho de que la migraña afecta a las personas que también van a estar embarazadas y amamantando".

Muchos otros criterios limitan a los sujetos en los ensayos de dolor de cabeza, apuntó. Los estudios son "casi exclusivamente" de fármacos para la migraña, y dejan fuera a muchas personas con otros tipos de cefalea, como los adolescentes con nuevos dolores de cabeza persistentes. "¿Dónde están los ensayos clínicos para ellos?", preguntó.

Otros grupos que quedan fuera incluyen a aquellos cuyos dolores de cabeza se deben a una lesión en la cabeza, una infección viral como COVID-19 o incluso la vacunación contra COVID-19, dijo. "Hay una cantidad infinita de preguntas aquí que actualmente ni siquiera estamos tratando de responder".

Los pacientes de diferentes orígenes también están mal representados en los ensayos y los estudios a menudo no incluyen estos datos, señaló. "Los datos sobre la etnia existen. ¿Adónde vamos sin siquiera reportarlo?".

Margen de mejora

Por su parte, la Dra. Brandes dijo que los trastornos de dolor de cabeza menos comunes se estudian mejor en ensayos pragmáticos hasta que se puedan entender mejor. "Necesitamos comprender mejor la fisiopatología de algunos de estos otros trastornos, en particular cosas como el dolor de cabeza continuo y el dolor de cabeza postraumático. Entonces podemos comenzar a expandir desde ahí".

Agregó que ahora se están realizando ensayos clínicos aleatorizados sobre el dolor de cabeza secundario relacionado con COVID-19.

Las doctoras Brandes y Gelfand han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este contenido fue originalmente publicado en MDedge, parte de la Red Profesional de Medscape.

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