Las exacerbaciones agudas son comunes en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide (EPI-AR) y son una causa frecuente de mortalidad inminente, según indica un estudio japonés retrospectivo.[1]
Lo mismo ocurre con los pacientes que tienen fibrosis pulmonar idiopática, en quienes una exacerbación aguda es también la causa más frecuente de muerte, indica el mismo estudio comparativo.
"En varios estudios se ha informado que la exacerbación aguda, que se produce durante la evolución clínica de la fibrosis pulmonar idiopática, también se presenta en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide", observaron el autor principal, Dr. Junji Otsuka, del Hospital Nacional Omuta de la Organización Nacional de Fukuoka en Japón, y sus colegas.
"[Descubrimos que] las exacerbaciones agudas no eran infrecuentes en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide o en la fibrosis pulmonar idiopática... pero el pronóstico tras las exacerbaciones era significativamente mejor que el de la fibrosis pulmonar idiopática, [aun cuando] la causa más frecuente de muerte en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide y la fibrosis pulmonar idiopática era la exacerbación aguda", afirmaron.
El estudio fue publicado en versión electrónica en Respiratory Medicine.
Características del paciente
En el estudio participaron 149 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial, con una media de edad de 72 años al inicio de la artritis reumatoide. La mediana del tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial hasta la aparición de la exacerbación aguda fue de 48,5 meses, mientras que la mediana del tiempo de sobrevida tras la aparición de la exacerbación aguda fue de 196 días (rango de 1 a 3.463 días), según detallaron los autores. "Todos los pacientes fueron tratados con corticoesteroides", señalaron los autores, y casi todos ellos fueron tratados con megadosis intravenosas de esteroides.
La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) se utilizó para mantener la oxigenación en 18,5% de los pacientes con insuficiencia respiratoria grave, mientras que la ventilación con presión positiva invasiva (VPPI) se utilizó en casi 26% de los pacientes con el mismo grado de insuficiencia respiratoria. A continuación, se compararon las características de los pacientes que desarrollaron una exacerbación aguda con los que no la presentaron.
Curiosamente, no se observaron diferencias significativas en los parámetros clínicos entre los que presentaron una exacerbación aguda y los que no. Tampoco hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al tiempo transcurrido desde el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial hasta la aparición de una exacerbación aguda. Según los investigadores, alrededor de 18% de los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial presentaron exacerbaciones agudas, al igual que más de 27% de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática.
La mediana de sobrevida después de que los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide presentaran una exacerbación aguda fue de 277 días, en comparación con solo 60 días para aquellos con fibrosis pulmonar idiopática (p = 0,038). En un análisis multivariable, la hipoalbuminemia, con un odds ratio (OR) de 0,090 (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,011 a 0,733; p = 0,012), así como el porcentaje de capacidad de difusión de monóxido de carbono, con un OR: 0,810 (IC 95%: 0,814 a 0,964; p < 0,01), fueron factores de riesgo independientes para la presentación de exacerbaciones agudas, señalaron los investigadores.
El mejor umbral para predecir el riesgo de una exacerbación aguda fue de 3,0 g/dl (IC 95%: 0,011 a 0,733; p = 0,012) para la albúmina sérica y de 53% (IC 95%: 0,814 a 0,964; p < 0,01) para la capacidad de difusión del monóxido de carbono. Como señaló el Dr. Otsuka a Medscape Noticias Médicas, una albúmina sérica baja probablemente se correlaciona con un mal estado general, mientras que una capacidad de difusión de monóxido de carbono baja se debe probablemente a la fibrosis pulmonar.
"Pero si la baja albúmina y la baja capacidad de difusión de monóxido de carbono se deben a la progresión de la enfermedad pulmonar intersticial, ambos valores pueden ser difíciles de mejorar", añadió.
Sobrevivientes frente a no sobrevivientes
De los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide que desarrollaron una exacerbación aguda, aproximadamente la mitad se recuperó. De los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática que desarrollaron un exacerbación aguda durante el periodo de estudio, aproximadamente 39% se recuperaron del evento, mientras que 70% no se recuperaron. Si se comparan los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide que sobrevivieron con los que no sobrevivieron, tampoco se observaron diferencias demográficas o clínicas significativas entre los dos grupos. Por otro lado, el número de pacientes tratados con inmunosupresores por su exacerbación aguda fue significativamente mayor entre los pacientes que no sobrevivieron a esta, en comparación con los que sí sobrevivieron (p = 0,022), señalaron los investigadores.
Del mismo modo, el número de pacientes que requirieron ventilación con presión positiva no invasiva fue también significativamente mayor entre los que no sobrevivieron, en comparación con los que sí sobrevivieron. De hecho, "en ninguno de los pacientes sobrevivientes se utilizó la ventilación con presión positiva no invasiva (p < 0,01)", subrayaron los autores. El número de pacientes que requirieron ventilación con presión positiva invasiva también fue significativamente mayor entre los que no sobrevivieron que entre los que sí sobrevivieron (p = 0,017), y del pequeño número de pacientes que fueron tratados con ventilación con presión positiva invasiva, todos murieron sin recuperarse, menos uno.
Como señalan los autores, estos resultados señalan que los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide, que se recuperan de una exacerbación aguda, solo con la ayuda de corticoesteroides tienen un pronóstico relativamente bueno. Por el contrario, cabe esperar que tengan un mal pronóstico los que requieren fármacos inmunosupresores además de esteroides o ventilación mecánica para el tratamiento de la exacerbación aguda.
Lo mismo puede decirse de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática e incluso con la ayuda de la ventilación mecánica; "en el caso de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, la tasa de sobrevida es baja de todos modos, por lo que la indicación de la ventilación mecánica debe juzgarse cuidadosamente", subrayó el Dr. Otsuka.
Causa de la muerte
Los autores también compararon la causa de muerte entre los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide y aquellos con fibrosis pulmonar idiopática. "En los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide, la causa de muerte más frecuente fue la exacerbación aguda", informaron, una cifra de casi 35% de todos los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide. Lo mismo ocurrió con los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, entre los que la exacerbación aguda fue la causa de muerte en más de 44%. "Estos resultados indican que, al igual que en la fibrosis pulmonar idiopática, la exacerbación aguda se presenta en el curso clínico de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide con una frecuencia considerable", señalaron los investigadores.
"Durante la evolución clínica de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide, al igual que con la enfermedad pulmonar intersticial, es necesario prestar atención a las exacerbaciones agudas", subrayaron. El Dr. Otsuka añadió: "Puede ser difícil cambiar el pronóstico de estos pacientes".
"Sin embargo, saber qué pacientes son más propensos a desarrollar exacerbaciones agudas puede ayudar a predecir el pronóstico, y este puede mejorar si se utilizan agentes antifibróticos para esos pacientes", observó.
La Dra. Elizabeth Volkmann, directora del programa de esclerodermia en la University of California en Los Ángeles, Estados Unidos, consideró que conocer los factores de riesgo de exacerbaciones agudas en esta población de pacientes puede ayudar a los médicos a identificar un subgrupo de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide que requieran una vigilancia y un seguimiento más estrechos.
"Estos pacientes también pueden requerir un tratamiento más agresivo para la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide a fin de prevenir las exacerbaciones agudas", dijo en un correo electrónico a esta organización noticiosa. Dado que el estudio era de naturaleza retrospectiva, la Dra. Volkmann advirtió que probablemente había múltiples factores de confusión que podrían haber afectado a la sobrevida en esta población de pacientes y que no hay que deducir del estudio que la sobrevida se vio afectada únicamente por el uso de inmunosupresores, por ejemplo.
"Es posible que los pacientes tratados con inmunosupresores tuvieran otras características de su enfermedad que aumentaran de forma independiente su riesgo de mortalidad", señaló la Dra. Volkmann. Del mismo modo, los médicos no deben suponer que la elevada tasa de mortalidad observada en los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide, que fueron tratados con ventilación mecánica, tenga algo que ver con la ventilación mecánica en sí misma, ya que es probable que los pacientes que requieren ventilación tengan peores resultados, como subrayó.
En lo que respecta a la hipoalbuminemia, la Dra. Volkmann señaló que esta suele ser un signo de desnutrición en esos pacientes. "Los estudios han demostrado que la desnutrición es un factor independiente de predicción de la mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial", enfatizó.
"Optimizar el estado nutricional de los pacientes podría ayudar a reducir el riesgo de exacerbaciones agudas", puntualizó la Dra. Volkmann.
Las limitaciones del estudio incluyen el hecho de que se trata de un estudio de diseño monocéntrico y que solo incluyó un número limitado de pacientes.
No se declaró ninguna fuente de financiación específica. Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Esta noticia fue publicada originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
Para más contenido, siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
CRÉDITO
Imagen principal: Radiopedia
Medscape Noticias Médicas © 2022
Citar este artículo: Las exacerbaciones agudas son comunes y mortales en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide - Medscape - 12 de jul de 2022.
Comentario