Pacientes mayores con artritis reumatoide en riesgo de eventos cardiovasculares por hidroxicloroquina

Bianca Nogrady

Conflictos de interés

11 de julio de 2022

En comparación con metotrexato, hidroxicloroquina podría aumentar el riesgo de presentar eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes de edad avanzada con artritis reumatoide que también padecen insuficiencia cardiaca o que tienen riesgo de padecerla, según un nuevo estudio publicado en Journal of the American College of Cardiology.[1] La prescripción de hidroxicloroquina debe iniciarse con precaución en este grupo de pacientes, afirmaron los autores.

El estudio de cohortes analizó los resultados de 54.462 pacientes con artritis reumatoide de edad igual o mayor a 65 años y sin tratamiento previo con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. La mitad inició con metotrexato y la otra mitad con hidroxicloroquina, con lo que se obtuvieron 27.231 pares equiparados por propensión.

En toda la cohorte, hidroxicloroquina no se asoció a un mayor riesgo de paro cardiaco súbito, arritmia ventricular o eventos cardiovasculares adversos mayores, en comparación con metotrexato. Cuando se desglosaron los eventos cardiovasculares individuales, los datos indicaron un aumento estadísticamente significativo de 17% en el riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares y de 10% en la mortalidad por todas las causas con hidroxicloroquina, aunque no hubo diferencias en los riesgos de infarto de miocardio o ictus.

Sin embargo, un análisis de subgrupos reveló un aumento significativo de 30% en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes que empezaban el uso de hidroxicloroquina y que también tenían antecedentes de insuficiencia cardiaca, en comparación con los pacientes en tratamiento con metotrexato. El estudio también señaló un aumento general de 41% en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca con el uso de hidroxicloroquina, independientemente de los antecedentes de insuficiencia cardiaca.

Los investigadores no encontraron diferencias entre los dos fármacos en los pacientes sin antecedentes de insuficiencia cardiaca.

La hidroxicloroquina también se asoció con un aumento de 34% del riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares, un aumento de 22% del riesgo de mortalidad por todas las causas y un aumento de 74% del riesgo de infarto de miocardio.

Dra. Elvira D'Andrea, Ph. D.

La autora principal del estudio, Dra. Elvira D'Andrea, Ph. D., del Brigham and Women's Hospital y de la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, dijo que se utiliza hidroxicloroquina como tratamiento de primera línea para la artritis reumatoide, pero que había escasos datos sobre sus riesgos cardiovasculares. La pandemia, en particular, puso de relieve estas preocupaciones y llevó a los investigadores a ampliar su estudio original previo a la pandemia para incluir otros desenlaces cardiovasculares.[2]

"Las preocupaciones emergentes sobre sus efectos adversos cardiovasculares a principios de 2020 han confundido a la comunidad reumatológica y a los pacientes que toman regularmente hidroxicloroquina para la artritis reumatoide", dijo la Dra. D’Andrea a Medscape Noticias Médicas.

Aconsejó a los médicos que tuvieran cuidado al iniciar el uso de hidroxicloroquina en pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardiaca o con factores de riesgo de padecerla. "Aunque la insuficiencia cardiaca es una preocupación conocida por el uso de hidroxicloroquina, estos hallazgos ayudaron a aclarar la relación entre el uso de hidroxicloroquina o metotrexato y la insuficiencia cardiaca", observó. "Los médicos clínicos deben prestar mucha atención a las manifestaciones clínicas de la miocardiopatía o la insuficiencia cardiaca en los pacientes mayores con artritis reumatoide tratados con hidroxicloroquina".

Los autores señalaron que hidroxicloroquina se asocia a cardiotoxicidad, en particular a miocardiopatía, lo que puede contribuir a precipitar los eventos cardiovasculares adversos mayores o las exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca en pacientes que ya presentan un deterioro del tejido cardiaco.

El corto periodo de seguimiento deja en entredicho la atribución del riesgo

En un editorial adjunto, la Dra. Elizabeth Blair Solow y la Dra. Bonnie L. Bermas, del University of Texas Southwestern Medical Center, en Dallas, Estados Unidos, comentaron que tranquilizaba la falta de un mayor riesgo de episodios arrítmicos o eventos cardiovasculares adversos mayores en la cohorte general que tomaba hidroxicloroquina.[3] También señalaron que los resultados del análisis de subgrupos en los pacientes con insuficiencia cardiaca preexistente eran todavía "exploratorios y generadores de hipótesis" y debían interpretarse con precaución.

Señalaron que el tiempo de seguimiento del estudio fue relativamente corto, una mediana de 209 días, dado que hidroxicloroquina no alcanza un nivel estable hasta pasados 6 meses.

"La evidencia hasta la fecha parece indicar que la miocardiopatía causada por hidroxicloroquina tarda años en aparecer, muchos meses después de las exposiciones descritas aquí, lo que pone en duda si el fármaco en sí mismo aumentó las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca", comentaron las autoras del editorial.

En el comentario editorial también se planteó la cuestión de si la asociación observada en el estudio estaba relacionada con un posible efecto cardioprotector de metotrexato, dado que estudios anteriores han señalado este efecto en pacientes mayores con artritis reumatoide.

Los autores del estudio realizaron un análisis exploratorio en el que se comparó hidroxicloroquina con sulfasalazina, que pareció respaldar sus principales conclusiones sobre un posible efecto cardiovascular de hidroxicloroquina. Sin embargo, matizaron esto señalando que el análisis incluyó un número reducido de pacientes.

El investigador principal, Dr. Seoyoung C. Kim, Sc. D., del Brigham and Women's Hospital y de la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, también señaló que en el estudio solo se analizaron los resultados en pacientes de edades iguales o mayores a 65 años.

"Sería clínicamente importante examinar más a fondo la cardiotoxicidad de hidroxicloroquina frente a la de metotrexato en una población más joven con afecciones reumáticas", concluyó.

El estudio fue financiado por National Institutes of Health y el Brigham and Women's Hospital, así como la Harvard Medical School. Cuatro autores declararon becas de investigación no relacionadas con el sector farmacéutico, y uno de ellos declaró también opciones sobre acciones y trabajos de consultoría para el sector farmacéutico. No se declararon otros conflictos de interés económico pertinentes.

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