Prescripción excesiva de agonistas beta-2 de acción corta en Latinoamérica se asocia con malos resultados en asma

Promover esfuerzos educativos, eliminar la venta libre de agonistas beta-2 de acción corta y políticas de salud pública que hagan asequibles tratamientos combinados son acciones indispensables para erradicar la prescripción excesiva de broncodilatadores agonistas beta-2 de acción corta en Latinoamérica, la cual se asocia con malos resultados en el asma, según un nuevo estudio publicado en Journal of Asthma.^[1]

La prevalencia del asma en Latinoamérica es de 17% aproximadamente, pero con amplias diferencias dentro y entre países; por ejemplo, en México es de 5%, en Argentina, de 9%, pero en Costa Rica, de 30%, lo que es similar es que la mayoría de pacientes usan fármacos diarios de alivio y no atienden la inflamación subyacente, esto se convierte en un problema de salud pública y eleva los costos de atención porque el descontrol de la enfermedad propicia que los pacientes lleguen a los centros hospitalarios con crisis severas.^[2]

El estudio transversal que evaluó las recetas de agonistas beta-2 de acción corta y los resultados clínicos de 1.096 pacientes de asma en seis países de Latinoamérica (México, Costa Rica, Brasil, Chile, Colombia y Argentina) arrojó que la prescripción excesiva o el sobreuso de agonistas beta-2 de acción corta se asoció con un aumento significativo en la tasa de exacerbaciones graves y una disminución de las probabilidades de tener el asma controlada.

A 40% de los pacientes se les prescribió agonistas beta-2 de acción corta en exceso (tres botes o más), de los que Brasil fue el país con mayor prescripción (63%), seguido de Costa Rica (60%) y de México (52%), mientras que en la prescripción de diez botes o más, México lidera con 42%.

A pesar de que 80% de los pacientes recibieron recetas de agonistas beta-2 de acción corta, casi 18% compraron agonistas beta-2 de acción corta sin necesidad de receta médica en los 12 meses anteriores y 39% compró tres botes o más, esto se relacionó con una disminución de las consultas médicas.

La Dra. María Felicia Montero Arias, médica internista y neumóloga del Hospital México y una de las autoras del artículo, subrayó que el objetivo del estudio era evaluar el impacto de la prescripción excesiva de agonistas beta-2 de acción corta en los resultados clínicos para ayudar a los médicos y a los encargados de formular políticas a evaluar los beneficios potenciales de cambiar analgésicos que contienen corticosteroides inhalados, de acuerdo con las recomendaciones internacionales.

"Los resultados se alcanzaron porque mostramos que a mayor uso de salbutamol, mayor riesgo de tener exacerbaciones; a mayor uso de canisters por año, menor probabilidad de tener el asma controlada. Un paciente que usa salbutamol en exceso y no esteroides inhalados pierde función pulmonar con el paso de los años, hay gente que muere de asma por un mal control habiendo tantas herramientas, pero es la falta de educación lo que nos ubica en este problema y visibilizarlo hace posible que los que toman las decisiones hagan algo en favor de la población", dijo a Medscape en español.

La especialista reiteró que es indispensable agotar medidas para disminuir el sobreuso de agonistas beta-2 de acción corta y adoptar una terapia de rescate que sea antinflamatoria y sobre todo limitar el acceso al salbutamol, porque en la región es muy fácil que la población lo compre; agregó que también falta educar a pacientes y a médicos porque se sigue prescribiendo en exceso a pesar de que con el tiempo puede provocar pérdida de función pulmonar y las personas muchas veces no acuden con un especialista, pues es más fácil usar el medicamento de alivio rápido.

"Este no debería ser un medicamento que se pueda comprar en la farmacia por todos. También se requiere educación en los profesionales de la salud, porque a veces estamos muy acostumbrados a recetar salbutamol, entonces la respuesta es la educación y fomentar el tratamiento de mantenimiento", expresó.

En ese sentido, la Dra. Désirée Larenas Linnemann, directora del Centro de Excelencia en Asma y Alergia en el Hospital Médica Sur, que no participó en el estudio, aseguró que es necesario que el personal médico entienda que ya no se debe manejar el asma como se hacía hace 50 años y constantemente se debe revisar la evidencia científica, porque lo que funciona hoy, podría no servir mañana. Hizo un llamado a los responsables de las decisiones para revisar qué medicamentos no deberían tener venta libre, así como mejorar el acceso a especialistas y tratamientos seguros y eficaces en el menor tiempo posible.

"Cada año, cada minuto se renuevan las cosas, no podemos seguir usando tratamientos que sirvieron hace medio siglo, ya existen muy buenos medicamentos para manejar el asma. El manejo correcto del asma cuesta muchísimo menos que atender crisis, entonces lo que requerimos es que aquellos al frente de las decisiones inviertan en campañas de difusión para fomentar la educación; si no se restringe la venta libre de salbutamol, entonces educar a los pacientes, que los tratamientos combinados sean accesibles y ahí se verá un efecto positivo a largo plazo, no solo en los pacientes, sino en el costo del asma".

México requiere mejores políticas públicas para atender el asma

La investigación reveló que México es el país con mayor porcentaje (42%) de pacientes que recibieron una prescripción de agonistas beta-2 de acción corta de más de diez botes por año y si usar más de tres inhaladores de salbutamol por año aumenta el riesgo de crisis severas por asma, el uso de diez aumenta el riesgo de muerte.

Al respecto, la Dra. Larenas Linnemann, también coordinadora del International Severe Asthma Registry (ISAR) comentó que el contexto mexicano va más allá de la venta libre de salbutamol, de la que está de acuerdo con que se restrinja, sino que es necesario que la población tenga acceso a terapias combinadas, a una atención integral de su enfermedad rápida, gratuita y cálida.

"En México es claro que la prescripción no cumple con las recomendaciones internacionales y sin duda se necesitan programas educativos para pacientes, profesionales de la salud e integrantes de firmas farmacéuticas, pero lo más importante es que desde la salud pública los pacientes mexicanos cuenten con un tratamiento innovador asequible, porque la Organización Mundial de la Salud (OMS) podrá recomendar medicamentos duales, pero si vas al seguro social y no hay, qué haces, pues usas lo que esté al alcance, y ahí hay de dos, o compras el tratamiento combinado o usas salbutamol", expresó.

De acuerdo con la Secretaría de Salud, se estima que el asma tiene una prevalencia en México de entre 5% y 12% y se acentúa en menores de edad; se trata de una enfermedad crónica que se puede controlar con un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado.

Para lograrlo y además desincentivar el uso indiscriminado de salbutamol, la también representante de México en la Iniciativa Global para el Asma (GINA) señaló que a través de la plataforma nacional Manejo Integral del Asma (MIA) se indica que ya no se debe "rescatar" a los pacientes con asma solo con salbutamol, sino que es necesario el uso de fármacos duales que también contienen corticosteroides y, en caso de que en las unidades médicas no haya, los médicos puedan brindar otras opciones.^[3]

Agregó que hay diferentes mecanismos que causan inflamación, por ejemplo las alergias, el asma ocupacional y la que está asociada a la obesidad, que es la que en México se mantiene en aumento desde hace algunos años.

"Si no podemos seguir la recomendación mundial con medicamentos combinados, entonces hay que ofrecerle a nuestros pacientes 'trucos' para que su organismo reciba las ventajas de cada uno con aspiraciones de salbutamol y antinflamatorios. El estudio da cuenta del asma por obesidad, que es más común en mujeres, ¿esto qué nos dice? Que además de la educación respecto a la enfermedad, de los diagnósticos y tratamientos oportunos, es posible que se necesiten programas educativos que aumenten la conciencia sobre los beneficios de un estilo de vida saludable", dijo.

Educación "la gran utopía"

El estudio resaltó que países como Brasil y Argentina han implementado estrategias para minimizar la carga del asma y que si bien han tenido cierto grado de éxito, los resultados de la cohorte latinoamericana demuestran la necesidad de iniciativas educativas sostenidas y relevantes.^[4,5]

Ignacio Zabert, neumólogo y miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) que no participó en la investigación, señaló que en su país el aumento de la venta de corticosteroides inhalados y la disminución del uso de teofilina se asocian con menor mortalidad por asma, sin embargo no es suficiente y se requieren más estrategias que eviten la automedicación y promuevan el control de la enfermedad.

"Lo que debemos hacer tanto médicos como pacientes es diferenciar entre el fármaco de alivio y el antinflamatorio. Salbutamol es un fármaco que hace aproximadamente 50 años está en uso, es bastante seguro, el problema es su sobreuso y eso posiblemente significa que nos estemos quedando cortos en el tratamiento del asma. Hay que poner atención en ambas aristas porque, como menciona el estudio, no es solo la prescripción, sino su compra deliberada, hay cerca de 20% de los pacientes estudiados que consumen salbutamol sin receta y eso refleja la creencia de que el automanejo está bien, pero no es así, eso no es controlar el asma, sino aliviar síntomas y a la larga pone en riesgo la vida de las personas", aseguró.

El neumólogo destacó que como ocurre en gran parte de Latinoamérica, la atención en el primer nivel es muy sesgada y se debe reforzar el conocimiento de médicos de primer contacto para identificar cuando una persona tiene asma y referirlo con un neumólogo, pero también es fundamental que la población busque un diagnóstico ante síntomas como ronquidos en el pecho, tos que empeora por la noche o si existe dolor/opresión en el pecho en lugar de automedicarse.

Mencionó que en Argentina, cuando se acude a una clínica de primer nivel, hay electrocardiogramas, pero no espirómetros, eso hace complejo el diagnóstico y tratamiento oportuno del asma. A eso se suma la falta de políticas públicas que faciliten el acceso a medicamentos o tratamientos innovadores.

"El principal reto es homogenizar la atención primaria y que desde este nivel se detecte la presencia de asma, pero hay que contar con mayor tecnología en las clínicas y formar a médicos y técnicos para lograr un diagnóstico temprano y no que pasen meses o años hasta derivar a un centro especializado. Pero insisto en que también se tiene que educar a los pacientes, que entiendan que una vez que los diagnostiquen, el asma no va a desaparecer, pero pueden llevar un buen control como pasa con la diabetes, hipertensión y otras más, entonces la meta un tanto utópica es la buena educación".

Investigaciones futuras

Los factores potencialmente asociados con la alta prescripción de agonistas beta-2 de acción corta no fueron objeto de la investigación, lo que la Dra. Montero Arias reconoce como una limitación, pero aseguró que este análisis se hará próximamente.

También adelantó a Medscape en español que está por publicarse un estudio que detalle la huella de carbono que tienen los inhaladores, porque en medio del cambio climático que enfrenta el mundo entero, no es posible pasar por alto los impactos en el medio ambiente desde la medicina.

"Tal vez una falla en este estudio es que tomamos en cuenta la cantidad de salbutamol que se prescribió, pero no necesariamente la cantidad de inhalaciones que el paciente utilizó, porque eso sería más difícil, pero la investigación no quedará aquí; se están analizando los posibles factores que propician la prescripción excesiva y hay una publicación que saldrá sobre el impacto en el ambiente por los inhaladores, no es solo la carga médica en cuanto a costos o el aumento de exacerbaciones, sino el impacto ambiental que a todos nos debe interesar", concluyó.

Los doctores Larenas Linnemann y Zabert han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Montero informó que ha participado en estudios clínicos patrocinados por AstraZeneca y Novartis. También en conferencias y consejos asesores patrocinados por AstraZeneca, Novartis y Boehringer Ingelheim.

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CRÉDITO
Imagen principal: iStock/Getty Images
Figura 1: Dra. María Felicia Montero Arias
Figura 2: Dra. Désirée Larenas Linnemann
Figura 3: Francisco Carnese

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Citar este artículo: Prescripción excesiva de agonistas beta-2 de acción corta en Latinoamérica se asocia con malos resultados en asma - Medscape - 5 de jul de 2022.