COMENTARIO

Espironolactona en dermatología: 5 puntos clave

Dra. Zaira Dennis Chávez López

Conflictos de interés

1 de agosto de 2022

Espironolactona es un esteroide sintético que funciona como antagonista competitivo de los receptores de mineralocorticoesteroides, el cual se sintetizó inicialmente como un diurético para inhibir el transporte renal de sodio que conduce a la excreción de sal y agua con ahorro de potasio y magnesio por medio de su unión competitiva a los receptores dependientes de aldosterona en el túbulo contorneado distal renal.[1,2]

Espironolactona es estructuralmente similar a la progesterona y como tal, es un bloqueante no selectivo de los receptores de mineralocorticoides con propiedades antiprogesterona y antiandrogénicas, disminuyendo la producción y bloqueando el efecto de los andrógenos en los tejidos diana.[3,4] Adicionalmente, inhibe la esteroidogénesis en la glándula suprarrenal mediante la depleción de la enzima 17a-hidroxilasa y reduce la actividad de la enzima 5 a-reductasa.[4,5]

Espironolactona es un fármaco que se administra por vía oral, con una biodisponibilidad de 80% a 90% y es metabolizado en el hígado. Mantiene una fuerte unión con la albúmina en el plasma y es excretada por vía renal y en menor cantidad, en la bilis. La vida media del fármaco es de 1,4 horas, sin embargo, la dosis máxima de respuesta encontrada se obtiene 48 horas después de la primera administración, tiempo necesario para que exista una acumulación terapéutica de los metabolitos activos.[1,2,6]

La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprueba el uso de espironolactona en insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, edema asociado a cirrosis hepática o síndrome nefrótico e hiperaldosteronismo primario. En dermatología no existen indicaciones aprobadas, sin embargo, se ha utilizado fuera de indicación en acné, hirsutismo, hidradenitis supurativa y alopecia androgenética femenina.[7,8,9]

1. Uso en acné.

El acné y los andrógenos comparten una estrecha relación porque sus receptores se localizan principalmente en la glándula sebácea y en los queratinocitos de la raíz externa de los folículos pilosos. Aunque la mayoría de los andrógenos es procesada en la glándula suprarrenal, la glándula sebácea tiene la propiedad de producir andrógenos localmente gracias a que cuenta con las enzimas 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa, la 17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la 5 a-reductasa. La dihidrotestosterona y la testosterona están encargadas del crecimiento de la glándula sebácea y del aumento en la producción del sebo.[2,10]

Espironolactona disminuye la 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, por lo que detiene la conversión de androstenediona en testosterona.[11]

También puede inhibir la 5-alfa-reductasa, lo que impide la conversión de testosterona en dihidrotestosterona.[12] Además puede aumentar la globulina fijadora de hormonas esteroides. Juntos, estos mecanismos de acción dan como resultado una reducción entre 30% y 50% en la excreción de sebo.[13]

La dosis recomendada es entre 50 y 100 mg diarios. Se han reportado casos con buenos resultados usando una dosis de 200 mg diarios, sin embargo, hay que tener en cuenta que los efectos adversos dependen de la dosis; su uso durante el embarazo se encuentra contraindicado y no se recomienda la terapia en hombres, ya que produce disminución de la libido y ginecomastia.[14,15]

Figura 1. Acné con distribución mandibular en una mujer de 40 años con hirsutismo. Fuente: Ghosh S, y cols. Indian J Dermatol./CC BY-NC-SA 3.0

2. Uso en hirsutismo.

El hirsutismo se define como el crecimiento excesivo de vello terminal que afecta aproximadamente a 5% y 10% de las mujeres en edad reproductiva y presenta un patrón de distribución en zonas andrógeno-dependientes (mentón, cuello, región malar, areolas, tórax, región periumbilical, muslos y espalda).[16]

El hirsutismo puede ser el signo inicial y posiblemente el único de exceso de andrógenos, cuyas manifestaciones cutáneas también pueden incluir acné y calvicie de patrón masculino (alopecia androgenética).[17] La presencia de hirsutismo no siempre significa que exista hiperandrogenemia, sin embargo, es importante descartar enfermedades primarias o asociadas a este espectro.[18] Es imprescindible la historia clínica y tomar en cuenta consideraciones raciales antes de iniciar cualquier tratamiento antiandrogénico.[19]

El exceso de cabello en estas pacientes se evalúa aplicando la escala simplificada de puntuación de Ferriman y Gallwey, con la que a cada zona evaluada se le da una puntuación de cero (sin presencia de pelo terminal) a cuatro (excesiva presencia de pelo terminal) y en donde una puntuación mayor de tres es altamente sugestiva de hirsutismo.[20]

El uso de espironolactona en pacientes con hirsutismo en dosis de 100 mg/día ha mostrado una asociación estadísticamente significativa en la reducción del crecimiento, diámetro y densidad del cabello, incluso una dosis de espironolactona de 200 mg/día durante seis meses mantiene el efecto un año después del tratamiento, con efectos adversos mínimos.[2,21]

Figura 2. Escala de puntuación de Ferriman y Gallwey. Fuente: Kopera D, y cols. Int J Trichology./CC BY-NC-SA 3.0

3. Uso en alopecia androgenética femenina.

El papel de los andrógenos en la alopecia androgenética femenina no ha sido establecido de manera clara, ya que muchas mujeres con este padecimiento presentan niveles normales de andrógenos, sin embargo, se ha visto que ocurre en mujeres que generalmente presentan otros signos de virilización (hirsutismo, acné, síndrome de ovario poliquístico, entre otros) y, por tanto, fármacos como espironolactona proporcionan buenos resultados en este tipo de pacientes.[22]

Se han planteado dos hipótesis acerca de la participación de los andrógenos, que podrían explicar los hallazgos clínicos encontrados en estas pacientes:[2,14]

  • Durante la biosíntesis de estrógenos la enzima aromatasa se encarga de realizar la conversión de testosterona a estradiol y de androstenediona a estrona. Las mujeres jóvenes tienen mayores niveles de aromatasa comparados con los de los hombres, inclusive niveles aumentados en la zona de implantación del cabello de la región frontal (lo cual puede explicar la menor gravedad de la calvicie y la preservación relativa de la línea frontal del cabello en las mujeres que sufren de alopecia androgenética femenina).

  • En la mayoría de los tejidos el cabello secundario se genera por medio de la acción de la dihidrotestosterona (originada por la acción de la enzima 5 a-reductasa sobre la testosterona). Las altas concentraciones de esta enzima se han encontrado en las papilas dérmicas de las regiones dependientes de andrógenos y se ha observado que se encuentra en bajas concentraciones en la región occipital (región con muy poca respuesta a los andrógenos). Esto podría explicar el comportamiento específico de los folículos pilosos en las diferentes regiones del cuerpo.

Figura 3. Alopecia androgenética de patrón femenino. Adelgazamiento limitado a la región de la corona; nótese que no hay afectación de la línea frontal del cabello. Fuente: González-Saldivar G, y cols. Dermatol Ther./CC BY-NC-SA 3.0

4. Uso en hidradenitis supurativa.

La hidradenitis supurativa es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta a la porción folicular de las unidades pilosebáceas. Los principales sitios de afectación son las áreas cutáneas intertriginosas de las regiones axilar, inguinal, perianal, perineal e inframamaria.[23]

Se han realizado estudios en los que se comprueba la eficacia de finasterida (inhibidor competitivo de la enzima 5 a-reductasa que actúa sobre los folículos pilosos y las glándulas apocrinas) que logra una disminución local de la concentración de dihidrotestosterona a este nivel.[24] Sin embargo, en el caso de espironolactona no se conoce realmente cómo mejora la evolución de la hidradenitis, pero se ha logrado mantener control de las pacientes tratadas tres a seis meses después de iniciado el fármaco.[25]

Figura 4. Paciente con múltiples nódulos inflamatorios, quistes y cicatrices en axilas secundario a hidradenitis supurativa.

5. Efectos adversos y toxicidades.

Los efectos adversos más comunes con el uso de espironolactona en diversas enfermedades son dosis-dependientes y comprenden irregularidades menstruales, mareos, fatiga, mastalgia y diuresis.[26] Espironolactona no es un fármaco recomendado en hombres debido al potencial desarrollo de ginecomastia, es contraindicado en mujeres embarazadas, ya que puede feminizar al feto masculino (categoría C de la FDA) y debe ser utilizado con precaución, ya que al ser un fármaco diurético puede aumentar significativamente los niveles de potasio sérico y disminuir la presión arterial.[27,28]

La incidencia de efectos adversos es alta, pero generalmente los síntomas son leves y la mayoría de las pacientes tolera el tratamiento.[2,28] La analítica sanguínea previa es imprescindible en pacientes que padecen hipertensión arterial, falla renal, insuficiencia cardiaca grave, cirrosis o que se encuentren tomando cualquier otro diurético, especialmente por el riesgo alto de hiperkalemia e hiponatremia.[29] Un estudio retrospectivo reciente recomienda la determinación de niveles de potasio sérico en mujeres mayores de 45 años, al objetivarse hasta 16% de hiperkalemia en este subgrupo.[30]

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