¿Angiografía de urgencia en caso de paro cardiaco sin elevación del segmento ST?

Conflictos de interés

15 de junio de 2022

Los pacientes reanimados con éxito tras un paro cardiaco extrahospitalario, que no presentaban elevación del segmento ST en su electrocardiograma, no se beneficiaron de la angiografía coronaria de urgencia en un nuevo ensayo clínico aleatorizado.[1]

En el estudio EMERGE, la estrategia de angiografía coronaria de urgencia no resultó ser mejor que la estrategia de angiografía coronaria tardía con respecto a la tasa de sobrevida a los 180 días sin secuelas neurológicas o con secuelas mínimas.

Los autores señalan que, aunque el estudio no tenía la potencia suficiente, los resultados son coherentes con los estudios publicados anteriormente y no apoyan la angiografía coronaria de urgencia sistemática en los sobrevivientes de un paro cardiaco extrahospitalario sin elevación del segmento ST.

Pero el autor principal, Dr. Christian Spaulding, Ph. D., del Hôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP), en París, Francia, cree que algunos de estos pacientes pueden seguir beneficiándose de la angiografía de urgencia.

Dr. Christian Spaulding

"La mayoría de los pacientes que han sido reanimados tras un paro cardiaco fuera del hospital tendrán daños neurológicos que serán la causa principal de la muerte", afirmó el Dr. Spaulding a Medscape Noticias Médicas. "No hará ninguna diferencia para estos pacientes si se les trata una lesión coronaria. Así que, en un futuro, creo que tenemos que buscar a los que probablemente no tengan un alto grado de daño neurológico y que aún podrían beneficiarse de una angiografía temprana".

Los resultados del estudio EMERGE fueron publicados en versión electrónica en JAMA Cardiology el 8 de junio.[1]

En los pacientes que han sufrido un paro cardiaco extrahospitalario sin una causa no cardiaca evidente, como un traumatismo, se cree que el paro cardiaco es causado por obstrucciones coronarias, y la angiografía de urgencia puede mejorar la sobrevida de estos pacientes, explicó el Dr. Spaulding.

En aproximadamente un tercio de estos pacientes, el electrocardiograma antes de la hospitalización muestra una elevación del segmento ST y, en este grupo, hay una alta probabilidad (alrededor de 70% a 80%) de que se produzca una obstrucción coronaria, por lo que estos pacientes suelen ser llevados directamente a la angiografía de urgencia.

Pero, en los otros dos tercios de los pacientes, no hay elevación del segmento ST en el electrocardiograma, y en estos pacientes las posibilidades de encontrar una obstrucción coronaria son menores (alrededor de 25% a 35%).

El estudio EMERGE se realizó en este último grupo sin elevación del segmento ST.

Para el estudio, que se llevó a cabo en 22 centros franceses, 279 de esos pacientes (media de edad: 64 años) fueron aleatorizados a una angiografía coronaria de urgencia o tardía (48 a 96 horas). El tiempo medio de retraso entre la aleatorización y la angiografía coronaria fue de 0,6 horas en el grupo sujeto a la prueba de urgencia y de 55,1 horas en el grupo sujeto a la prueba tardía.

El criterio principal de valoración fue la tasa de sobrevida a 180 días con daño neurológico mínimo, definido como categoría de rendimiento cerebral de 2 o menos. Esto ocurrió en 34,1% del grupo asignado a angiografía de urgencia y en 30,7% del grupo asignado a angiografía diferida (hazard ratio [HR]: 0,87; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,65 a 1,15; p = 0,32).

Tampoco hubo diferencias en la tasa de sobrevida global a los 180 días (36,2% frente a 33,3%; HR: 0,86; p = 0,31) ni en los criterios secundarios de valoración entre los dos grupos.

El Dr. Spaulding señaló que otros tres estudios aleatorizados en una población de pacientes similares han mostrado resultados parecidos, sin que se hayan encontrado diferencias en la sobrevida entre los pacientes sometidos a una angiografía coronaria de urgencia en cuanto ingresan en el hospital y aquellos en los que la angiografía no se realiza hasta un par de días después.

Sin embargo, varios estudios de registro en un total de más de 6.000 pacientes han señalado un beneficio de la angiografía inmediata en estos pacientes. "Por lo tanto, hay cierta discrepancia en este sentido", observó.

El Dr. Spaulding cree que el motivo de esta discrepancia puede ser que los estudios de registro quizá incluyeron a pacientes con menos daños neurológicos, por lo que es más probable que sobrevivan y se beneficien de un tratamiento rápido de las lesiones coronarias.

"Los paramédicos a veces juzgan qué pacientes pueden tener un daño neurológico mínimo y esto puede afectar a la elección del hospital al que se lleva al paciente, y entonces el médico del servicio de urgencias puede volver a valorar si el paciente debe someterse a una angiografía inmediata o no. Por tanto, es probable que los pacientes de estos estudios de registro que se sometieron a una angiografía de urgencia ya estuvieran preseleccionados en cierta medida", sugirió.

En cambio, en los ensayos aleatorizados se ha aceptado a todos los pacientes, por lo que probablemente había más con daños neurológicos. "En nuestro ensayo, casi 70% de los pacientes estaban en asistolia. Estos son los que tienen más probabilidades de sufrir daños neurológicos", señaló.

"Como había una diferencia tan notable en los estudios de registro, creo que hay un grupo de pacientes [que] se beneficiarán de la angiografía coronaria de urgencia inmediata, pero tenemos que averiguar cómo seleccionar a estos pacientes", comentó.

El Dr. Spaulding señaló que en un reciente estudio de registro publicado en JACC: Cardiovascular Interventions se utilizó una puntuación conocida como MIRACLE2 (que tiene en cuenta varios factores, como la edad del paciente y el tipo de ritmo en el electrocardiograma) y el grado de choque cardiogénico a la llegada al hospital, medido por la puntuación de choque de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), para definir una posible cohorte de pacientes con bajo riesgo de lesión neurológica que se benefician más de una angiografía coronaria inmediata.[2,3,4]

"En mi práctica actual, aconsejaría al equipo de emergencias que se someta a una angiografía coronaria inmediata a un paciente joven al que se le hubiera iniciado la reanimación rápidamente, se le hubiera desfibrilado pronto y hubiera llegado al hospital rápidamente. No sería dañino y puede haber beneficios para tales pacientes", concluyó el Dr. Spaulding.

El estudio EMERGE fue financiado en parte por la Assistance Publique-Hôpitaux de Paris y el Ministerio de Salud francés, a través del Programme Hospitalier de Recherche Clinique. El Dr. Spaulding ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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