Avances y controversias en el tratamiento de la nefropatía lúpica

Como en cada congreso, ya sea americano o europeo, el tema de nefritis lúpica siempre acapara reflectores, ya que existen importantes controversias sobre el mejor manejo de esta tan temida complicación en lupus eritematoso generalizado. Sin lugar a dudas, los últimos dos años han sido de gran avance para el tratamiento de esta manifestación grave.^[1]

Durante una sesión dentro del Congreso de la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) de 2022, la Dra. Gabriella Moroni, de la Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, en Milán, Italia, habló sobre los avances y controversias del tratamiento para nefropatía por lupus.

Los objetivos en el tratamiento buscan enfocarse en conservar función renal, disminuir proteinuria y minimizar la cantidad acumulada de corticoesteroides.

Destaca la relevancia de analizar la decisión terapéutica sobre múltiples factores como sexo, edad del paciente, etnicidad, deterioro de la función renal, grado de proteinuria y reporte histopatológico. Respecto a los tratamientos habituales, destacó que posiblemente mofetil micofenolato podría ser mejor opción en pacientes hombres, raza negra y latinos, todo esto de acuerdo a los resultados analizados en el estudio ALMS.

Respecto al uso de belimumab como terapia agregada al tratamiento habitual, el estudio BLISS-LN demostró que en el seguimiento a dos años existe disminución de la dosis acumulada de corticoesteroides y menor frecuencia de recaídas. Esto sobre todo en pacientes con reporte de patología con variedad proliferativa y proteinuria menor a 3 g por día.

Respecto a anifrolumab, el estudio de fase del Dr. David Jayne, de la University of Cambridge, en Cambridge, Reino Unido, mostró que los pacientes que recibían dosis altas para impregnación de anifrolumab no lograron un cambio relevante en la proteinuria contra el grupo placebo (desenlace primario), sin embargo, en este estudio de 45 a 51 pacientes por cada grupo estudiado, se encontró en los desenlaces secundarios mayor cantidad de pacientes que tenían respuesta renal completa y menor cantidad de dosis acumulada de glucocorticoides, así como el doble de casos de infección por herpes zóster. La Dra. Moroni sugiere esperar a mejor evidencia para poder considerar su uso en estos pacientes.

La estrategia multitarget (mofetil micofenolato e inhibidor de calcineurina) podría ser de buena utilidad sobre todo en pacientes con proteinuria importante, con función renal mayor a 30 ml/min. El efecto de los inhibidores de la calcineurina en la podocitopatía pudiera ser muy importante en estos casos. Voclosporina tiene una potencia cuatro  veces mayor que cicloscoporina y menor elevación de glucosa comparada con tacrolimus. Sin embargo, no existen estudios que muestren una comparación franca entre voclosporina y tacrolimus. En el estudio AURORA de voclosporina se excluyeron pacientes con tasa de filtración menor a 45 ml/min.

Ciclofosfamida se aconseja en casos de deterioro de la función renal rápidamente progresiva por eficacia en la inducción a la remisión. Es más recomendable el esquema NIH debido a que los pacientes del estudio Euro-Lupus tenían nefropatías menos graves. En un estudio reciente del grupo de la Dra. Moroni mostraron que los pacientes que recibían ciclofosfamida tienen menos incremento del índice de cronicidad.

Con lo anterior se puede concluir que en la actualidad seguimos con buenos datos de respuesta renal en lupus principalmente con mofetil micofenolato, ciclofosfamida, azatioprina (para mantenimiento en caso de no poder usar mofetil), y actualmente belimumab con resultados muy esperanzadores; el resto de fármacos (principalmente anifrolumab y voclosporina) aún requieren de estudios adicionales para poder ser recomendados como tratamiento de primera línea. No dejar de lado la importancia del tratamiento multitarget (combinación de inmunosupresores), sobre todo en aquellos con proteinuria importante.

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Citar este artículo: Avances y controversias en el tratamiento de la nefropatía lúpica - Medscape - 14 de jun de 2022.